microscópica del sedimento.
El examen químico comprende las siguientes pruebas:
pH, proteínas, glucosa, cetonas, sangre, pigmentos biliares, urobilinógeno y nitritos.
A partir de la generalización del uso de las tiras reactivas de orina el examen químico de la misma se ha convertido en un procedimiento simple y rápido.
En el caso de la determinación de glucosa los métodos son los siguientes: 1. Tiras reactivas impregnadas con la enzima glucosa oxidasa (específico para glucosa),para este método las interferencias son:
Falsos positivos: orina contaminada con peróxido de hidrógeno o con hipocloritos.
Falsos negativos: ácido ascórbico, cetonas, aspirina, infecciones. 2. Pruebas de reducción de cobre (detecta otras sustancias reductoras además de la glucosa).
Para la determinación de cetonas en orina se utilizan tiras reactivas y tabletas de nitroprusiato. Las interferencias factibles son:
Falsos positivos: levodopa, orinas muy coloreadas.
Falsos negativos: ácido ascórbico, cuerpos cetónicos volátiles.
En el caso de la determinación de sangre en orina se utilizan tiras reactivas que permiten la detección de eritrocitos intactos, hemoglobina libre y mioglobina. Las interferencias posibles son:
Falsos negativos: presencia de ácido ascórbico con pH menor de 5, presencia de nitritos de proteínas, densidad aumentada.
Falsos positivos: contaminantes oxidantes como hipocloritos. El examen físico incluye la determinación del color, aspecto y densidad de la orina.
La observación microscópica del sedimento se realiza previa centrifugación de un volumen determinado de orina.
Muestra:
La muestra de orina debe recogerse en un recipiente limpio y seco. Se recomienda la recolección de la muestra con una retención mínima de cuatro horas. El análisis debe realizarse dentro de las dos horas de emitida. Si se conserva a temperatura ambiente durante varias horas se deterioran los leucocitos, los hematíes y los cilindros.
Si el paciente demorara en llevar la muestra deberá indicarse la refrigeración de la misma.
Valores de referencia:
Examen químico:
- Nitritos: Negativo
- pH: 4.6 - 8.0 (media: 6.0)
- Proteínas: <0.15>Sedimento urinario:
- Leucocitos: 0 – 5 / campo de 40 x
- Eritrocitos: 0 – 2 / campo de 40 x
- Células epiteliales: Cantidad variable
- Cilindros: Hasta 2 hialinos / campo de 10 x
- Cristales: Cantidad variable
Significado clínico:
ASPECTO Y COLOR DE LA ORINA:
| ASPECTO Y COLOR | CAUSA | SIGNIFICADO CLÍNICO |
| Incoloro | Orina muy diluida | Poliuria, diabetes insípida. |
| Amarillo anaranjado | Orina concentrada | Deshidratación, fiebre. |
| Amarillo amarronado | Bilirrubina, biliverdina. | Hepatopatías. |
| Lechoso | - Abundantes neutrófilos - Grasas (lipuria, quiluria) | Infecciones bacterianas Nefrosis, obstrucción linfática |
| Turbio | - Hematíes | Traumatismos del tracto urinario, anemias hemolíticas, infecciones. |
- Leucocitos | Pielonefritis, inflamación de vías urinarias. | |
| - Contaminación fecal | Fístula rectovesical. | |
| - Bacteriuria | Infección de vías urinarias. | |
| - Cristales de oxalato de calcio - Cristales de ácido úrico. | Cálculos renales, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica. | |
| Rojo | - Hemoglobina | Hemoglobinuria paroxística nocturna, hemoglobinuria de la marcha, déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa, infecciones por clostridios y Plasmodium falciparum. |
| - Mioglobina | Mioglobinuria paroxística y de la marcha, traumas, infecciones. | |
| - Hematíes. | Contaminación menstrual. | |
| Rojo púrpura | Porfirinas | Porfirias. |
| Marrón negro | - Acido homogentísico | Alcaptonuria |
| - Metahemoglobina | Hemoglobina M, metahemoglobinemia adquirida por fármacos. | |
| Azul verdoso | - Indicanos - Clorofila - Pseudomonas | Infección intestinal Desodorantes bucales Infección bacteriana. |
pH: En situación fisiológica el pH de la orina oscila entre 4.6-8.0 con una media de 6.0
| SIGNIFICADO CLÍNICO | |
| ORINA ÁCIDA pH <> | - Dieta con alto contenido en proteínas de la carne. - Ingestión de algunas frutas - Medicamentos como el cloruro amónico, la metionina, el mandelato de metenamina y los fosfatos ácidos que se utilizan para acidificar la orina en el tratamiento de litiasis renal. - En estados patológicos: acidosis respiratoria, acidosis metabólica como en la cetosis diabética, en la uremia, en diarreas severas y en la inanición. - Infecciones urinarias por E. coli. - En déficit de potasio. |
| ORINA ALCALINA pH > 7.0 | - Ingesta elevada de vegetales o frutas especialmente cítricos. - Medicamentos como el bicarbonato sódico, el citrato potásico y la acetazolamida que se utilizan para el tratamiento de litiasis renal. - Tratamientos con sulfamidas. - En el tratamiento de la intoxicación por salicilatos. - Orinas recolectadas en el período post prandial. - En la alcalosis respiratoria y en la metabólica (vómitos) - En infecciones urinarias provocadas por gérmenes que desdoblan la urea como Proteus spp, Pseudomonas spp. - Muestras contaminadas con bacterias que tardan en procesarse y quedan a temperatura ambiente. Por ello el pH elevado en una orina en estas condiciones carece de valor. |
DENSIDAD (PESO ESPECÍFICO) DE LA ORINA:
| PESO ESPECIFICO | VALORES DE REFERENCIA |
| Recién nacidos | 1,012 |
| Lactantes | 1,002 -1,006 |
| Adultos | 1,001 -1,035 |
| Adultos con ingesta normal de líquidos | 1,016 -1,024 |
PROTEINAS:
La presencia de proteinuria puede ser el indicador más importante en una alteración renal. Sin embargo luego de actividad física, en estado febril, estrés y exposición al frío, puede haber un aumento en la excreción de proteínas en la orina.
Normalmente en el riñón sano se excreta solo una pequeña cantidad de proteínas de bajo peso molecular. Esto se debe a que la estructura de la membrana glomerular no permite el pasaje de proteínas de alto peso molecular. (Ver Proteínas en Orina)
Las proteinurias se pueden clasificar de acuerdo a su etiología y al mecanismo involucrado:
| Proteinuria | Significado clínico |
| Funcional no asociada a enfermedad renal | - Exceso de ejercicio - Embarazo - Proteinuria ortostática |
| Orgánica asociada a enfermedad sistémica o patología renal | - Pre- renal: fiebre, hipoxia renal, hipertensión, mixedema, proteína de Bence Jones. - Renal: glomerulonefritis, Síndrome nefrótico y lesiones del parénquima - Post- renal: infección de la pelvis y de los uréteres, cistitis, uretritis o prostatitis. |
Se puede predecir el tipo de enfermedad renal por la cantidad y el tamaño de las proteínas presentes:
| Proteinuria | Significado clínico |
| Proteinuria mínima: <> | - riñones poliquísticos - pielonefritis crónica - glomerulonefritis crónica inactiva - proteinuria ortostática benigna |
| Proteinuria moderada: 0.5 – 3.5 g /24 hs. | - nefroesclerosis - enfermedad del intersticio tubular - pre-enclampsia - mieloma múltiple - nefropatía diabética - pielonefritis con hipertensión |
| Proteinuria grave: >3.5 g / 24 hs. | - glomerulonefritis - nefritis lúpica - enfermedad amiloidea - nefrosis lipoidea - glomeruloesclerosis intercapilar |
GLUCOSA
En orina aparece glucosa cuando el nivel de glucemia supera 180 mg / dl. Cuando esto sucede los túbulos renales no pueden reabsorber toda la glucosa filtrada y se produce la glucosuria.
Las condiciones más importantes asociadas con glucosuria son las siguientes:
| Proteinuria | Significado clínico |
| Sin hiperglucemia | - Embarazo - Enfermedad renal - Errores congénitos - Contacto con sustancias nefrotóxicos (monóxido de carbono, mercurio) - Recipiente con muestras de orina contaminada con glucosa (restos de dulce, miel) |
| Con hiperglucemia | - Diabetes mellitus - Glucosuria alimentaria - Tumores - Enfermedades endócrinas - Síndrome de Cushing - Hipertiroidismo - Feocromocitoma |
CETONAS
Aparecen en la orina como parte del metabolismo incompleto de los ácidos grasos. En un individuo con dieta normal el valor medio es de 20 mg/dl.
La cetonuria se observa frecuentemente en la diabetes mellitus
| Cetonuria | Significado clínico |
| No diabética | - Estado febril agudo y estados tóxicos (con vómitos y diarreas) en niños y lactantes. - Vómitos del embarazo. - Caquexia. - Alcoholismo. - Post anestesia. - Dietas pobres en hidratos de carbono. - Ayuno prolongado. |
| Diabética | - Infecciones en niños y adultos jóvenes. - Cetoacidosis diabética |
SANGRE
La presencia de eritrocitos intactos en la orina se denomina hematuria. También se considera hematuria cuando en orinas muy alcalinas o de muy baja densidad se produce lisis de los eritrocitos con la liberación de la hemoglobina.
Presencia de hematuria:
- - Patologías y traumatismos del tracto urinario
- - Pacientes anticoagulados
- - Litiasis renal
- - Consumo de algunos fármacos
- - Enfermedades hemorrágicas como anemia hemolítica
- - Infecciones
- - Deportistas
NITRITOS
Muchas bacterias producen la enzima reductasa, la cual reduce los nitratos urinarios a nitritos. Esta reacción da color en el área reactiva de la tira indicando la presencia de bacterias en la orina.
La sensibilidad del test comparado con la de un cultivo de orina es sólo del 50%. Las tiras reactivas se utilizan como una prueba selectiva que permite detectar bacteriuria aún en los casos en que no se sospecha clínicamente.
Un resultado positivo en la tira reactiva puede ser una indicación para el cultivo de orina.
Un resultado negativo no debe interpretarse como indicador de ausencia de infección urinaria, ya que existen bacterias que no forman nitritos.
BILIRRUBINA
En condiciones normales la bilirrubina conjugada no está presente en la orina. Aparece en la orina debido a obstrucción del tracto biliar extrahepática (cálculos en colédoco, carcinoma en cabeza de páncreas) o intrahepática (hepatitis, cirrosis activa).
Los métodos de mayor sensibilidad para la detección de bilirrubina son tabletas Ictotest y las tiras reactivas.
UROBILINOGENO
Es producido por el metabolismo de las bacterias intestinales sobre la bilirrubina conjugada. Si bien la detección de urobilinógeno en orina no forma parte del análisis de rutina de la orina completa, la utilización de las tiras reactivas sirve para conocer el estado de la función hepática.
El urobilinógeno está aumentado en las anemias hemolíticas y hepatopatías (hepatitis, cirrosis).
Interferencias: falsos positivos: presencia de indol, porfobilinógeno.
falsos negativos: presencia de nitritos, formaldehído.
SEDIMENTO DE ORINA
Significado clínico:
Es una práctica de mucha utilidad a pesar de su extremada sencillez y su escasa complejidad.
Su máximo aprovechamiento dependerá de la relación que el médico realice con el resultado obtenido y la clínica del paciente.
El sedimento urinario se compone de elementos de distintos orígenes. Ellos pueden ser productos metabólicos del riñón como los cristales, células derivadas del flujo sanguíneo y del tracto urinario, células de otros órganos del cuerpo, elementos originados en el riñón como los cilindros y otros elementos que no tienen origen humano y que aparecen como elementos contaminantes (bacterias y levaduras).
CELULAS:
Pueden estar presentes en la orina células como eritrocitos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos y células epiteliales provenientes de distintos puntos del tracto urinario, desde los túbulos hasta la uretra y también provenientes de la vagina o vulva, como contaminantes.
Eritrocitos o glóbulos rojos: Se considera normal la eliminación de una cantidad de 0 a 1 o 2 eritrocitos por campo de 40 x. Al ser la membrana de los eritrocitos permeable a varios solutos de la orina, los cambios en la forma y tamaño de los mismos depende del gradiente osmótico de la orina por lo cual los eritrocitos se ven hinchados, crenados o de tamaño normal. Significado clínico: Un aumento en el número de glóbulos rojos en la orina (hematuria) indica enfermedad de las vías urinarias bajas o enfermedad renal.
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Glóbulos blancos: Bajo condiciones anormales los polimorfonucleares son los glóbulos blancos más frecuentemente encontrados en el sedimento urinario. Significado clínico: un incremento en el número de glóbulos blancos en la orina (leucocituria), representa el síntoma fundamental de pielonefritis aguda o crónica, así como también de las enfermedades inflamatorias de la vía urinaria descendente como uretritis, prostatitis, cistitis, pielitis y tuberculosis.
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Células epiteliales escamosas: se originan en la vagina y en uretra tanto del hombre como de la mujer. Pueden presentarse en pequeña o en gran cantidad o también estar ausentes. Son células grandes de aspecto algo irregular con núcleo pequeño y redondo. Significado clínico: su presencia no tiene valor patológico, sin embargo ante un carcinoma escamoso, estas células se ven afectadas y sufren modificaciones. |  |
Células epiteliales de transición: se originan desde la pelvis renal, uréter y vejiga hasta la uretra. Se diferencian de las escamosas porque son poliédricas a esféricas. Significado clínico: su presencia en gran cantidad puede indicar una inflamación de las vías urinarias. |  |
Significado clínico: Son las más importantes de todas las células desde el punto de vista clínico del sedimento urinario. Su presencia en gran cantidad sugiere daño tubular que puede producirse en enfermedades como pielonefritis, necrosis tubular aguda e intoxicación por salicilicatos. |  |
CILINDROS
La formación de los cilindros ocurre en los túbulos dístales y colectores cuando la acidificación y la concentración de la orina llega a su máximo alcance.
Se originan por el espesamiento o precipitación de proteínas, son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los túbulos.
Así como en las orinas concentradas se favorece la formación de los cilindros, en las orinas diluidas tiendes a disolverse.
Existen diferentes tipos de cilindros:
Significado clínico: se encuentran tanto en orinas de personas sanas como en pacientes con enfermedad renal. También se los encuentra en la orina de pacientes que reciben ciertos compuestos terapéuticos y químicos que si bien no están relacionados con enfermedad renal, afectan de alguna manera al riñón. |  |
Cilindros granulosos: Tienen características morfológicas similares a los cilindros hialinos, Suelen ser más anchos y más grandes que estos últimos. Tienen un índice de refracción algo mayor que los hialinos, por lo tanto es más fácil su visualización. Significado clínico: están presentes tanto en sedimentos normales como en aquéllos que no lo son. |  |
Cilindros céreos: Se los reconoce fácilmente en un campo visual común debido a que tienen un índice de refracción mayor al de todos los cilindros en general, por sus puntas como quebradas o en terminación abrupta, así como por sus muescas características o hendiduras finas en los bordes, las cuales se encuentran en forma perpendicular al eje longitudinal del mismo. Tienen una tonalidad ligeramente amarilla. Significado clínico: su presencia en la orina indica siempre una enfermedad renal crónica grave. |  |
Cilindros eritrocitarios Se componen de eritrocitos más o menos densos que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. Su color varía del rojo amarillento al pardo, aunque pueden ser más claros y hasta incoloros. Significado clínico: son indicadores de lesión glomerular. Se los encuentra a menudo en enfermedades como la glomerulonefritis, lupus eritematoso y más raramente en endocarditis bacteriana. . |  |
Cilindros leucocitarios: Están formados por unos pocos leucocitos o por muchas de estas células aglomeradas, que se adhieren al cilindro a través de una matriz hialina Los cilindros leucocitarios se producen en presencia de una exudación intrarrenal intensa de leucocitos y eliminación de proteínas a través de los túbulos. Significado clínico: no se los encuentra en el sedimento normal. La mayoría de las veces se los asocia con infecciones renales. Se observan en el 80 % de los casos de pielonefritis, también se los observa en la glomerulonefritis. |  |
CRISTALES
Se presentan normalmente en todas las orinas, lo más importante es saber diferenciar cristales normales de la orina con aquellos que están asociados con alguna patología.
Cuando la orina está sobresaturada con algún compuesto cristalino en particular o cuando las propiedades de solubilidad de esta se encuentran alterados se produce la formación de los mismos.
Se observan cristales amorfos de uratos, ácido úrico y oxalatos de calcio en orinas ácidas, mientras que los de fosfatos siempre se encuentran en orinas alcalinas.
Los cristales pueden tomar diferentes formas que dependen del compuesto químico y del pH de la orina.
Cristales de ácido úrico: Existen en diversas formas, cuadros romboidales, piedra de amolar, rosetas, pesas, barriles y bastones. Significado clínico: Su presencia en la orina no necesariamente indica un estado patológico. |  |
Uratos amorfos: Significado clínico: son frecuentes en orinas concentradas como en el caso de la fiebre y también en la gota, pero carecen de importancia diagnóstica. |  |
Oxalatos de calcio: Normalmente se los encuentra en orinas ácidas, aunque también pueden formarse en orinas con un pH ligeramente alcalino a neutro. Son incoloros, de forma octaédrica o de sobre, simulan cuadrados pequeños cruzados por líneas diagonales que se intersectan. Otras veces se presentan como esferas ovales o discos bicóncavos con forma de pesas de gimnasia. Significado clínico: todas las formas pueden encontrarse en un sedimento normal, dependiendo de la dieta. Su número se incrementa cuando la dieta es rica en ácido oxálico (tomates, naranjas espárragos, y manzanas). Estos cristales están relacionados con la formación de cálculos renales y se han visto en gran cantidad en pacientes con patologías como la diabetes mellitus, enfermedades del sistema nervioso, enfermedad hepática y enfermedad renal crónica. |  |
Cristales de ácido hipúrico: Se observan con escasa frecuencia, pueden formarse en orinas ligeramente alcalinas o neutras pero siempre se los encuentra en orinas ácidas. Significado clínico: Normalmente no tienen, pero se los ha encontrado en gran cantidad en pacientes con estado febril agudo y en enfermedades hepáticas. |  |
Cristales de fosfatos amorfos: Aparecen en orinas neutras y alcalinas como finos e incoloros gránulos que tienden a presentarse en acúmulos. No tienen significación clínica. |  |
Cristales de fosfatos triple: También llamados fosfatos amonio magnésicos, aparecen en las orinas neutras y alcalinas. Se presentan como prismas incoloros de 3 a 6 caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. A veces pueden precipitar formando cristales plumosos o con aspecto de helecho. Significado clínico: aparecen en procesos patológicos como pielitis crónica, cistitis crónica, hipertrofia de próstata y en casos en que exista retención vesical de la orina. Pueden formar cálculos urinarios. |
Cristales de fosfatos triple de calcio: También conocidos como fosfatos dicálcico, aparecen en orinas alcalinas. Significado clínico: si bien no tienen, se los asocia a pacientes con cistitis con retención de orina y con la formación de cálculos renales. |  |
Cristales de uratos de amonio: Son los únicos cristales de uratos que se encuentran en orinas alcalinas. Son cuerpos esféricos de color amarillo castaño con espículas largas e irregulares o sin ellas. Significado clínico: no tienen, pero constituyen una anormalidad sólo si se encuentran en orinas recién emitidas. Aparecen en la formación de amonio en la orina vesical. |  |
Cristales de leucina: Se los encuentra en orinas ácidas en forma de esferas con estriaciones concéntricas. Son altamente refringentes y aparecen como cuerpos amarillentos u amarronados. Aparecen en la orina en asociación con los cristales de tirosina. Significado clínico: responden a las mismas condiciones que los de tirosina. |  |
Cristales de cistina: Significado clínico: la mayoría de las veces se los observa en orinas de pacientes que padecen distintos tipos de desórdenes metabólicos hereditarios. |  |
Cristales de tirosina: Son muy poco frecuentes y sólo se observan en orinas ácidas. Su color varía desde incoloros a amarillo pardo. Su forma es la de agujas muy finas y refringentes, apareciendo en grupos o acúmulos. Frecuentemente se los encuentra junto con cristales de leucina. Son producto del metabolismo proteico. Significado clínico: aparecen en orinas de pacientes con necrosis o degeneramiento tisular como por ejemplo enfermedad hepática aguda, hepatitis, cirrosis, leucemia y fiebre tifoidea. |  |
Cristales de colesterol: Se encuentran en orinas ácidas o neutras, aparecen como láminas planas y transparentes con ángulos mellados. Muchas veces se encuentran formando una película en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento. Significado clínico: no son comunes en la orina y siempre que estén se los relaciona con alguna patología. |  |
BACTERIAS
No existen bacterias a nivel renal ni vesical. A pesar de que la orina está libre de ellas, ésta puede contaminarse con bacterias presentes en la uretra o en la vagina.
Significado clínico: cuando una muestra de orina es recolectada en forma estéril y contiene gran número de bacterias y además es acompañada por muchos leucocitos, es muy factible encontrar una infección del tracto urinario.
Significado clínico: es común encontrarlos en pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes mellitus). |  |
Significado clínico: existen normalmente en la orina en pequeñas cantidades, pero pueden ser muy abundantes en caso de inflamación o irritación del tracto urinario. | |
UTILIDAD CLINICA DE LA ORINA COMPLETA:
- Screening en la población general.
- Evaluación auxiliar de la función renal. A través de la orina completa se revelan alteraciones patológicas del riñón y de las vías urinarias.
- Monitoreo de la terapia de los desórdenes del tracto urinario.
Bibliografía:
1. Sister Laureen Graaff. Análisis de orina. Atlas color. Primera reimpresión Mayo de 1987. Editorial Panamericana.
2. Meryl H. Haber. Urinary sediment: A textbook Atlas. 1981. American Society of Clinical Pathologists.
3. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.
4. Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of Laboratory Data. Sixth Edition.1995
5. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.
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