jueves, 30 de septiembre de 2010

Somnolencia diurna


El subdiagnóstico de la apnea obstructiva del sueño es muy frecuente y acarrea múltiples riesgos para el paciente y para terceros. Se revisan otras causas: fármacos, insomnio, enfermedades orgánicas. Métodos de evaluación.

Dr. Pagel, JF
American Family Physician, Marzo 2009, Volumen 79, Número 5

La somnolencia diurna es uno de los síntomas más frecuentes relacionados con el sueño, que afecta a alrededor del 20% de los adultos en los Estados Unidos. Es el síntoma principal de los pacientes que consultan en las clínicas del sueño. Es más frecuente entre los adolescentes, los ancianos y el personal que trabaja en turnos rotativos.

La somnolencia diurna excesiva puede tener diversas y graves consecuencias. Las personas con este problema tienen riesgo de chocar mientras conducen y de accidentes de trabajo y sufren más problemas de salud que otros adultos. Los adolescentes somnolientos tienen niveles de rendimiento escolar significativamente menores y más llegadas tarde que otros estudiantes.

La somnolencia diurna se asocia asimismo con deterioro del desempeño profesional, como el de los médicos y los jueces, por ejemplo y los trabajadores con este problema pueden ser percibidos como perezosos o poco motivados.

Causas

La somnolencia diurna se puede deber a privación de sueño, efectos de medicamentos, empleo de sustancias ilegales, apnea obstructiva del sueño (AOS) y otras entidades médicas y psiquiátricas. La somnolencia excesiva causada por hipersomnia primaria de origen central (e.g., narcolepsia, hipersomnia idiopática) es menos frecuente.

Privación del sueño

La privación del sueño es la causa más frecuente de somnolencia diurna. Las personas sanas pueden sufrir síntomas aún después de privación leve del sueño. Estudios que limitaron a adultos a seis horas de sueño por noche durante 14 noches sucesivas mostraron deterioro significativo de las funciones neurobiológicas. Las personas con privación crónica del sueño a menudo no son concientes de sus crecientes insuficiencias cognitivas y de rendimiento.

Paradójicamente, la mayor parte de los tipos de insomnio crónico (como el insomnio primario, el insomnio psicopatológico y el insomnio paradojal) se asocian con hipervigilia diurna más que con somnolencia. La somnolencia diurna excesiva en el paciente con insomnio sugiere enfermedad concomitante, como un trastorno del sueño relacionado con la respiración o un trastorno del estado de ánimo

Efectos de los medicamentos y las drogas

La somnolencia es el efecto adverso más frecuente de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. La regulación del sueño y la vigilia es un proceso complejo en el que intervienen múltiples factores y sistemas. La mayoría de los sedantes o hipnóticos afectan uno o más de los neurotransmisores centrales que intervienen en la regulación del sueño y la vigilia, como dopamina, adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina, histamina, glutamato γ ácido aminobutírico y adenosina (Tabla 1).

El etanol es el agente con efectos sedantes más empleado. Los fármacos de venta sin receta, como los antihistamínicos H1, (difenhidramina, hidroxizina o triprolidina) también son de empleo frecuente. Los antihistamínicos sedantes, las benzodiazepinas de acción más prolongada y los antidepresivos sedantes se asocian con menor rendimiento en los exámenes de conducir y mayores tasas de accidentes de automóvil atribuidos a la somnolencia diurna. Entre los antihipertensivos más empleados, el cansancio y la somnolencia diurna son efectos adversos frecuentes de los beta bloqueantes, como propranolol, pero también producen sedación los agonistas alfa 2 clonidina y metildopa. Los pacientes que reciben anticonvulsantes o antipsicóticos también informan a menudo efectos sedantes. Entre las drogas, la marihuana tiene efectos sedantes significativos. Los adolescentes que abusan de los estimulantes, como anfetaminas y cocaína, pueden sufrir sedación diurna persistente después de episodios prolongados de vigilia inducida por las drogas.

Tabla 1. Medicamentos asociados con somnolencia diurna

Bloqueantes alfa adrenérgicosBenzodiazepinas
AnticonvulsivosBloqueantes beta adrenérgicos
AntidepresivosRelajantes del músculo liso genitourinario
AntidiarreicosAgonistas opioides puros y parciales
AntieméticosRelajantes del músculo esquelético
Antihistamínicos.
Antimuscarínicos y antiespasmódicos.
Antiparkinsonianos.
Antipsicóticos.
Antitusivos.
Barbitúricos.


La somnolencia diurna es el síntoma más frecuente de la AOS. La AOS es un trastorno del sueño causado por obstrucción de las vías respiratorias altas y produce episodios de cese de la respiración (apneas) o disminución del flujo aéreo (hipopneas) y se define como cinco o más episodios de apnea o hipopnea por hora de sueño. Estos episodios inducen hipoxia recidivante y despertares repetitivos. Para los adultos de 30-60 años, la prevalencia de AOS ha sido estimada en el 9% para las mujeres y el 24% para los varones. Entre los pacientes con AOS, aproximadamente el 23% de las mujeres y el 16% de los varones sufren somnolencia diurna. El subdiagnóstico de estos trastornos como causa de somnolencia diurna es frecuente. Un estudio estimó que el problema no se diagnostica entre el 93% de las mujeres y el 82% de los varones con AOS de moderada a grave. Debido a que la mayor edad y la obesidad son factores de riesgo significativos para la AOS, la frecuencia de este trastorno aumentará rápidamente. Las personas con AOS tienen mayor riesgo de accidentes de automóvil. En 2000, más de 800.000 conductores en los EE. UU. sufrieron choques relacionados con AOS no tratada, que produjeron 1.400 muertes. Aproximadamente el 25% de las personas con AOS no tratada refieren que se quedan dormidas mientras conducen. Debido a la somnolencia diurna y la falta de atención, las personas con AOS pueden tener dificultades en su rendimiento laboral y tienen gran riesgo de accidentes laborales.

Otras hipersomnias secundarias

Muchas entidades médicas pueden causar somnolencia diurna, tales como traumatismo de cráneo, accidente cerebrovascular, tumores, trastornos inflamatorios, encefalitis y enfermedades genéticas y neurodegenerativas. Las enfermedades psiquiátricas, especialmente la depresión, también pueden producir somnolencia diurna. Trastornos del sueño, como los trastornos del ritmo circadiano (e.g., jet lag, trabajo en turnos rotativos), también pueden contribuir a somnolencia significativa en algunas personas.

Hipersomnias primarias

La narcolepsia, la más frecuente de las hipersomnias primarias, afecta al 0,02-0,18% de la población adulta, pero puede haber un subdiagnóstico significativo. Las otras hipersomnias primarias de origen central, como la hipersomnia idiopática, la hipersomnia menstrual y el síndrome de Kleine-Levin (rara forma de hipersomnia recidivante más común en adolescentes varones) son menos frecuentes.

Evaluación y detección de la somnolencia diurna

Cuestionarios como la Stanford Sleepiness Scale y la Epworth Sleepiness Scale son determinaciones validadas, a llenar por el paciente, que se pueden emplear como pruebas de detección. La puntuación mayor de 12 en la Epworth Sleepiness Scale o el antecedente de que el paciente se queda dormido mientras conduce son claras indicaciones de la necesidad de más estudios.

Se debe evaluar a los pacientes en riesgo de sufrir causas médicas o psicológicas de somnolencia diurna secundaria mediante la anamnesis, el examen físico y las pruebas de laboratorio dirigidos. Se debe interrogar sobre todas las medicaciones de venta bajo receta o de venta libre y sobre el abuso de drogas. A veces puede ser fácil tratar la somnolencia diurna simplemente suspendiendo o modificando el empleo de estos fármacos. La información sobre los patrones del sueño debe identificar la privación del sueño. Es más frecuente entre adolescentes y trabajadores con turnos rotativos y puede producir excesiva somnolencia diurna. La información sobre el sueño proporcionada por el paciente o por su compañero/a, si lo hay, puede indicar AOS, que aparece aún en personas que no son obesas o que no tienen enfermedades concomitantes frecuentes, como hipertensión, diabetes o enfermedad coronaria. Casi siempre es necesaria la polisomnografía nocturna para confirmar el diagnóstico de AOS y para determinar los niveles de presión apropiados para el tratamiento con presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) o un sistema similar. Si la AOS no se confirma por polisomnografía en el paciente con somnolencia diurna importante o si ésta persiste en el paciente con AOS a pesar del tratamiento adecuado es necesario continuar la investigación para cuantificar el nivel de somnolencia diurna y evaluar para el posible diagnóstico de narcolepsia

Cuantificación de la somnolencia diurna

La evaluación subjetiva de los síntomas con los cuestionarios, y la determinación clínica del impacto sobre la conducta quizás no reflejen con exactitud el grado de somnolencia. Los efectos de la somnolencia sobre el desempeño diurno se pueden determinar con pruebas que evalúan tareas complejas que probablemente resulten afectadas, como conducir vehículos. Sin embargo, estas pruebas son susceptibles a otras influencias, como la motivación o la distracción

Las pruebas más conocidas para determinar las variaciones psicológicas en la somnolencia diurna son la Multiple Sleep Latency Test (MSLT) y la Maintenance of Wakefulness Test (MWT). Ambas emplean la polisomnografía modificada para determinar el tiempo de latencia hasta que el paciente se duerme durante varias oportunidades. Es necesario efectuar la polisomnografía nocturna antes del MSLT o el MWT para determinar que hay trastornos en el patrón de sueño y ver si hay AOS significativa. El MWT se puede emplear para evaluar las mejorías en el rendimiento después del tratamiento en personas con somnolencia diurna que podrían ser peligrosas para sí mismas y para otros, como los conductores profesionales y los pilotos de aviación

Tratamiento

Es fundamental tratar la causa subyacente de la somnolencia diurna. En la AOS -la causa más peligrosa y fisiológicamente más perjudicial de somnolencia diurna- el tratamiento con dispositivos de presión positiva (e.g., CPAP) durante el sueño mejora los síntomas de somnolencia para la mayoría de los pacientes.

El modafinilo se considera como el fármaco activante de primera línea para la somnolencia diurna. Está indicado para el tratamiento de la somnolencia persistente asociada con AOS en pacientes que ya reciben tratamiento con CPAP y para el tratamiento de pacientes con trastornos por trabajo en turnos rotativos. El modafinilo es farmacológicamente diferente de las anfetaminas y genera mucho menos posibilidad de abuso. Otros medicamentos que se deben administrar con cautela son las anfetaminas, el metilfedinato y la pemolina. No es correcto administrar agentes activantes para pacientes con AOS no tratada. Aunque la somnolencia puede mejorar con estos fármacos, el paciente sigue en riesgo por las consecuencias fisiopatológicas de la AOS no tratada.

Consideraciones medicolegales

El médico que trata a pacientes con somnolencia diurna tiene la responsabilidad de evaluar el riesgo global del paciente para conducir vehículos y de documentar las recomendaciones y precauciones para conducir. También debe denunciar a los pacientes que no cumplen con el tratamiento, en especial a las personas de alto riesgo, como los pilotos de aviación, los conductores de camiones y ómnibus y los chóferes profesionales


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

lunes, 27 de septiembre de 2010

Si ud no tiene sintomas, tambien tiene Fiebre Porcina


Médicos en India informan que víctimas de gripe porcina no tienen síntomas

Los médicos por los hospitales y la reunión de revisión estatal, encontraron que los pacientes con H1N1 (gripeporcina o la rebautizada en chile como “gripe humana”), o muestran síntomas de infección bacteriana o ningún síntoma en absoluto.

Los oficiales de salud tienen otra razón para preocuparse. Médicos de hospitales tratando pacientes de gripe porcina han informado que los síntomas de la gripe han cambiado. Los pacientes que salen positivos del virus o no muestran ningún síntoma y parecen saludables, o muestran síntomas que no se veían antes, están causando mucha confusión.

Alterado: los síntomas de la gripe porcina han cambiado, causando confusión entre los médicos.

Hablando a MiD DAY, el Dr.C. A. Kante, oficial a cargo de la célula H1N1 dijo que los nuevos síntomas, o más bien la falta de éstos, fue discutida en una revisión estatal.

“Esta es de hecho una infección viral, pero ahora los síntomas que se muestran son de infección bacteriana. En vez de mostrar síntomas típicos tipo resfriado, tos y fiebre; ahora la gente tiene estómago flojo y vómito,” dijo Kante.

“Antes, el virus afectaba el tracto respiratorio superior y el sistema nervioso central, pero ahora empezó a afectar el tracto gastro-intestinal. A todos los hospitales y doctores se les ha pedido estar en alerta”, dijo Kante.

“Es verdad que los síntomas han cambiado, ciertamente. Tenemos reportes positivos de niños que no tienen ningún síntoma en absoluto. Ellos parecen perfectamente normales por fuera pero de hecho ellos han estado sufriendo de gripepor un tiempo”, dijo el Dr. Aarti kinikar, jefe deldepartamento de pediatría del hospital Sassoon.

El Dr Sharad Agharkedkhar, presidente de la Asociación Médica de india, Pune, dijo que todos los doctores necesitan estar alerta mientras los síntomas podrían ser malentendidos como otra infección también.

“Si los síntomas se manifiestan por sí mismos de manera completamente diferente, entonces podría llevar a confundir a los médicos en su diagnóstico y no sería justo culparlos. En primer lugar, debería haber un incremento en cuidado preventivo mientras es la clave para detener al virus. También, los médicos necesitan estar realmente alertas y deberían vigilar nuevos síntomas también”, dijo.-

sábado, 25 de septiembre de 2010

Exitoso fármaco para insuficiencia cardíaca

BBC Ciencia
Un medicamento cuya administración costaría US$2 al día tiene el potencial de salvar la vida de miles de pacientes que sufren insuficiencia cardíaca, revela un estudio.

El Ivabradine ya se usa para el tratamiento de angina de pecho.

El fármaco, llamado Ivabradine, ya se usa en varios países para el tratamiento de angina de pecho.
Pero ahora, nuevos ensayos clínicos en los que participaron más de 6.500 personas en 37 países demostraron que el medicamento puede reducir en 26% el riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca.
También tuvo un impacto similar en la reducción de las probabilidades de que esos pacientes fueran internados en un hospital.
El estudio, publicado en la revista The Lancet, fue presentado durante la reunión anual de la Sociedad Europea de Cardiología que se celebra en Estocolmo.
Trastorno común
La insuficiencia cardíaca es un trastorno que surge como resultado de muchas enfermedades del corazón que provoca que éste pueda llenar o bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer la demanda del organismo.
La evidencia de este estudio representa un avance clínico importante en el manejo de la insuficiencia cardíaca y ofrece información sumamente valiosa para quienes sufren esta enfermedad
                       
Es muy común en todo el mundo y potencialmente letal. En los países en desarrollo se calcula que el 2% de los mayores de 45 años lo sufren. Entre los de más de 65 años la incidencia aumenta a 10%.
El nuevo estudio fue llevado a cabo para investigar si al reducir la frecuencia cardíaca con Ivabradine se lograba disminuir la muerte y los internamientos en hospitales de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Todos los participantes del estudio de dos años ya estaban siendo tratados con los medicamentos estándares para la enfermedad, como beta bloqueadores.
A diferencia de estos tratamientos, el Ivabradine puede disminuir el número de latidos por minuto sin reducir también la presión arterial.
Al final del estudio, dicen los autores, el fármaco logró reducir significativamente el riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca y el número de pacientes hospitalizados por la enfermedad.
Menos presión
El medicamento también resultó asociado a una reducción promedio en la frecuencia cardíaca de 15 latidos por minuto. Al disminuir las pulsaciones el fármaco disminuye parte de la presión que ejerce el corazón.
El profesor Martin Cowie, cardiólogo del Hospital Royal Brompton en Londres, quien dirigió el estudio en el Reino Unido, le explicó a la BBC que el medicamento podría salvar unas 10.000 vidas cada año tan sólo en este país -donde una de cada cuatro personas tiene el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca en algún momento de su vida-.
El fármaco reduce la frecuencia cardíaca sin disminuir la presión arterial.
En las personas que sufren insuficiencia cardíaca -dice el médico- su corazón siempre está trabajando deprisa. Aún cuando están sentadas sin hacer nada, su frecuencia cardíaca puede ser de unos 80 ó 90 latidos por minuto. Y este fármaco ayuda a disminuir ese ritmo".
"En el pasado podíamos llevar a cabo esa disminución con fármacos llamados beta bloqueadores. Pero muchos pacientes no pueden tomar estos medicamentos porque tienen asma o porque éstos reducen su presión arterial".
"Este fármaco tiene la ventaja de que puede tomarse junto con los beta bloqueadores o puede darse a las personas que no pueden ser tratadas con aquéllos", expresó el especialista.
 "Lo que hace es reducir las pulsaciones sin disminuir la presión arterial y sin afectar el asma. Así que es una nueva alternativa muy importante con la que pueden contar los médicos y sus pacientes que sufren insuficiencia cardíaca".
El médico subrayó, sin embargo, que el Ivabradine quizás no es adecuado para todos los pacientes, sino sólo para aquellos que ya sufren un trastorno cardíaco serio.
"La evidencia de este estudio representa un avance clínico importante en el manejo de la insuficiencia cardíaca y ofrece información sumamente valiosa para quienes sufren esta enfermedad", dijo el profesor Cowie.
"Es vital que los resultados de este estudio sean implementados y que este medicamento sea utilizado como parte de los tratamientos estándares para la enfermedad lo antes posible", agregó.


__________ Información de ESET Smart Security, versión de la base de firmas de virus 4762 (20100111) __________

ESET Smart Security ha comprobado este mensaje.

http://www.eset.com

viernes, 24 de septiembre de 2010

Médicos sin control: Los dueños de la salud pública en Chile

Faltando 25 minutos para las 10:00 del 29 de diciembre de 2009, el doctor Rubén Fontalva se acercó a la pequeña mesa apostada afuera de la secretaría del servicio de medicina del Hospital San Borja Arriarán. Abrió la carpeta que estaba sobre ella, sacó un lápiz, miró la hora en su muñeca y firmó. Luego hojeó las páginas de registro de entrada y salida de días anteriores. Rellenó una, después otra y las dos siguientes. Cerró la carpeta, guardó el lápiz y entró a conversar unos minutos con el jefe de servicio. Además de firmar asistencia de cuatro días en menos de un minuto, la hora que anotó en la página -8:30- y que presenciamos aquel día no corresponde a lo que marcaba el reloj: 9:35.


Ese martes, como todos los de 2009, el doctor Fontalva tenía que estar desde las 8:30 en el Policlínico de Nefrología. Su agenda indica que los lunes, martes y jueves debe atender pacientes con consultas programadas hasta las 10:30. Pero ese martes empezó su trabajo con una hora y media de retraso. La sala de espera, como siempre, estaba llena desde antes de las 8:00: había alrededor de 30 personas que esperaban su turno, incluso de pie.

No sólo Fontalva empezó a atender con atraso a los pacientes con hora solicitada con meses de antelación. Antes que él, ya habían pasado por el registro de ingreso otros 15 médicos. Cuatro lo hicieron antes de las 8:00. Los demás fueron firmando a medida que llegaban. Sólo uno de ellos marcó la hora que realmente indicaba el reloj: el doctor Carlos Peña.

Pudimos constatar en terreno que esa misma conducta se repite cada día. Tanto ahí como en cualquier otro hospital del país.

A través de la Ley de Transparencia, obtuvimos la copia de los libros de asistencia de 2009 de cinco de los principales hospitales de Santiago. Uno de ellos es el San Borja. Los otros son el Barros Luco, Félix Bulnes, Salvador y Sótero del Río (Ver mapa página 23 ). Entre los cinco suman 3.141 camas, una dotación aproximada de 2.000 médicos y casi 67 mil pacientes en lista de espera para consultas de especialidad o cirugías electivas. Su población beneficiaria supera los 4 millones de personas -más del 23% del total nacional-, que corresponden al sector más vulnerable del país.

"Los médicos mandan en todo. Tienen la sartén por el mango y hay que tener mucho cuidado cuando uno intenta enfrentárseles. Contra eso no se puede hacer nada. Son los 'diostores', y la administración hace todo para su comodidad", dice un alto funcionario de la Subsecretaría de Salud.

Las fotocopias de los libros a las que tuvimos acceso son un montón de páginas con firmas desordenadas y nombres y horas en muchos casos ilegibles. Los pedimos en agosto del 2009. Después de meses revisándolas y procesándolas, logramos identificar a los doctores que los firman. Luego cruzamos los datos con los contratos que tienen con sus respectivos establecimientos, los horarios que deben cumplir en los policlínicos y en sus consultas privadas, y verificamos en terreno cómo funcionan los mecanismos de control de los doctores en los hospitales.

El resultado de casi un año de investigación da cuenta de que, a diferencia de todos los demás funcionarios de la salud pública, los médicos son los únicos que carecen de control y fiscalización. Nadie garantiza que efectivamente atiendan a la población más pobre de la capital.

Muchos médicos omiten sus horas de salida. Imposible saber si los días que firman cumplen o no con su jornada. Otros desaparecen durante semanas o meses de los registros sin que quede justificación. Algunos aprovechan de firmar semanas completas en un solo día. O marcan las horas que les exige el contrato, pero no las que indica realmente el reloj. Y no son pocos los que se escapan a atender pacientes en sus consultas particulares o clínicas privadas. En muchos casos, frente a la mirada indiferente del jefe de servicio, el encargado de fiscalizar que eso no suceda. De todo ello fuimos testigos.

Siete meses después de que comenzáramos esta investigación, la Contraloría General de la República publicó un informe que detectó varias irregularidades en una inspección a 13 centros asistenciales del país. La auditoría confirmó otro hecho anómalo, que ya habíamos constatado: varios médicos usan la infraestructura de los hospitales y su horario funcionario para atender pacientes privados. Y corroboró que no cumplen con las jornadas estipuladas en sus contratos, que no registran su ingreso o salida de los establecimientos y que, debido a esta misma falta de control, se pierde el rastro de algunos pacientes cuando, debido a la falta de camas, los derivan a unidades distintas sin dejar registro.Sin embargo, a pesar de los compromisos de las autoridades del sector por corregir las fallas del sistema, todo sigue igual.

En nuestra investigación, constatamos que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares." title="En nuestra investigación, constatamos que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares." style="margin-top: 0px; margin-right: auto; margin-bottom: 0.5em; margin-left: auto; padding-top: 0px; padding-right: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; outline-width: 0px; outline-style: initial; outline-color: initial; font-weight: inherit; font-style: inherit; font-size: 12px; font-family: inherit; vertical-align: baseline; display: block; " />

En nuestra investigación, constatamos que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares.

Fotografía: José Miguel Méndez

La cultura del sistema

La mañana del jueves 4 de febrero, Jorge Núñez no fue a trabajar. Este chofer de buses del Transantiago tenía control a las 10:00 con el doctor Sergio Loyola en el Hospital Félix Bulnes. Por eso pidió cambio de turno: pensó que a las 12:30 ya debería estar de vuelta en su empleo. Pero al mediodía llamó a la empresa para decir que se atrasaría: el doctor no había llegado y no sabía hasta qué hora tendría que esperarlo.

Era su segundo control con el doctor Loyola, después de que llegara en enero de 2009 aquejado de un infarto. El primer control tuvo lugar una semana después del alta. No logró que le dieran una hora para su segundo control hasta un año después. Pero, el 25 de enero de este año, el doctor Loyola no llegó y Jorge tuvo que volver al trabajo después de haber perdido toda la mañana en la sala de espera. No le dieron explicación a él ni a ninguno de los demás pacientes que aguardaban. Así que pidió una nueva hora. Se la dieron para ese jueves 4 de febrero. A pesar de que el horario que el doctor Loyola debía cumplir ese día en el policlínico era desde las 10:30 a las 13:00, no apareció por ahí hasta las 12:55. Jorge Núñez llevaba tres horas esperando. El plantón lo obligó a hacer el turno de noche en su trabajo, el mismo que desde que tuvo el infarto evitaba. Al doctor no le pasaría nada.

Aunque la escena tiene nombres y apellidos, lo que ocurrió en el Hospital Félix Bulnes pudo haber sucedido en cualquier otro centro asistencial. Las salas de espera se llenan con pacientes que han insistido durante semanas o meses por una consulta. Y como no quieren correr el riesgo de perder su turno, incluso llegan antes de la hora. Muchas veces, desde sectores alejados y sin locomoción. Pero los doctores no llegan a la hora, y en muchas ocasiones no cumplen con la agenda. O si lo hacen, examinan a la rápida. Nadie los sanciona.

En los departamentos de recursos humanos de los hospitales que investigamos, los funcionarios aseguran que no tienen ninguna atribución para fiscalizar a los doctores y que el único que puede hacerlo es el jefe del servicio clínico. Pero lo cierto es que la regulación y control al estamento médico es prácticamente nulo.

Según un estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en conjunto con el Banco Mundial, actualmente en el país hay un médico por cada 559 habitantes, y el sistema público tiene un déficit de especialistas que alcanza al 40%. Eso, sumado a una deuda hospitalaria que según datos del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), a julio de este año era de $106.591 millones (de la cual el 41,9% corresponde a los servicios de salud metropolitanos), ha transformado a la falta de doctores y de recursos en el eje de la discusión sobre la crítica situación de la salud.

Aunque todo eso es cierto, gran parte del problema tiene que ver con la gestión de un sistema que, más que en función de los pacientes, ha sido estructurado por y para los médicos.

-Ésa es la cultura dentro del sistema: los médicos mandan en todo. Tienen la sartén por el mango y hay que tener mucho cuidado cuando uno intenta enfrentárseles. Contra eso no se puede hacer nada. Son los "diostores" y la administración hace todo para su comodidad-, dice un alto funcionario de la Subsecretaría de Salud que prefiere mantener su nombre en reserva.

El mundo especial de los doctores

ace un tiempo, al doctor Marco Antonio Chahuán, el único especialista broncopulmonar del Hospital San Borja Arriarán, le reclamaron por el no cumplimiento de sus horarios. En sus registros de asistencia, durante todo 2009, Chahuán aparece con una jornada de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 horas. Todo bien, si se considera que tiene un contrato por 22 horas semanales, más 11 dedicadas a la docencia en la Universidad de Chile.

Lo extraño surge cuando se hace el cruce con los horarios que cumple por las tardes en la Clínica Tabancura. El lunes empieza a las 13:00, una hora antes de su salida del hospital, mientras que los miércoles y jueves lo hace a las 14:00. Es decir, al mismo tiempo que el doctor anota su salida del hospital en Santa Rosa con Avenida Matta, comienza su jornada en una clínica privada, distante a más de 8,5 kilómetros.

Muchos de los pacientes del Sótero del Río, tal como los de otros centros de salud públicos, llevan horas sentados en sus asientos esperando la hora de atención.

-Ha sido muy complicado. El trabajo de Chahuán es excelente. Conversé una vez con él la distorsión de su horario, pero son cosas que se dejan pasar. No nos podemos dar el lujo de perder a un especialista como él. No tendríamos cómo conseguir otros así-, explica el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del San Borja.

Situaciones como ésta ocurren en todos los hospitales: muchos doctores dejan de cumplir sus jornadas para irse a atender pacientes particulares.

La doctora María Eugenia Álvarez, reumatóloga del mismo establecimiento, aparece con un contrato de 11 horas semanales. En el libro de asistencia de 2009, entre el 1 de enero y el 19 de octubre marcó presencia en 117 oportunidades y en sólo 30 anotó la hora de salida. Según los registros, atendió pacientes los lunes, martes, miércoles y viernes. Generalmente, ingresó a las 8:00 y -considerando los días que sí marcó jornada completa- se retiró a las 13:00, a excepción de los lunes, que marcó como hora de egreso las 14:30. Si se comparan sus horarios con los que cumple en la Clínica Vespucio, todo está en regla. Pero en Dipreca también aparecía ingresando los lunes, miércoles y viernes a la misma hora en que se retiraba del hospital; mientras que los martes lo hacía a las 11:30, tres horas antes de la salida que registra el libro de asistencia del San Borja.

En nuestra investigación constatamos que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares. En el Félix Bulnes, hay varios cuyos horarios se superponen con los que deben cumplir en sus consultas particulares. Lo mismo pasa en el Sótero del Río, en el Barros Luco y en muchos otros hospitales del país.

Aunque los funcionarios lo saben, callan. Así funciona el sistema. Una enfermera de uno de los hospitales investigados cuenta que cuando un médico no está en el policlínico y los pacientes que lo esperan preguntan, deben decir que "está realizando visita en la sala de hospitalizados". A juicio de un alto funcionario del Ministerio de Salud, eso se explica porque "el personal de los hospitales les rinde pleitesía a los médicos".´

En las unidades de recursos humanos de los hospitales, cuentan que el jefe de servicio es quien decide cómo se arman los equipos médicos, cómo se distribuyen las horas e incluso cuánto se paga, y que muchas veces lo hacen de manera informal, sin papeles de por medio ni registros de los trabajos realizados.

-El doctor es el que manda. Y el jefe del servicio médico es un dios, respetado por todos. No es el jefe, sino la autoridad. Por eso el médico tiene una especie de mundo especial-, agrega.

Aunque los doctores siempre han sido los reyes del sistema de salud, su diseño se ha ido modificando en su beneficio desde hace al menos tres décadas.

Actualmente están regidos por dos leyes, hechas completamente a su medida. La primera es la Ley 15.076- , algo así como la norma madre para el estamento médico. En ella se establece, entre otras cosas, que para acceder a un cargo titular en el sector estatal el concurso puede ser público o interno. También que sus sueldos aumentarán cada tres años por el solo hecho de permanecer en el servicio y que gozan de distintas asignaciones, lo que, según la escala de sueldos vigente, significa que en el primer año un profesional puede llegar a ganar poco más de un millón de pesos. Pero ahora esta norma sólo regula a los profesionales con contratos de 28 horas: los que cumplen turnos de urgencia.

Para los demás, con contratos de 11, 22, 33 ó 44 horas semanales, existe la Ley 19.664 , que flexibiliza la relación de la institución con el médico, dándoles mayor poder de decisión a los directores de hospitales o de servicio en cuanto al número de especialistas necesario por establecimiento, el monto de pagos por estímulo y posibilidades para que los médicos distribuyan sus jornadas entre la salud estatal y la privada, donde sus ingresos pueden multiplicarse por tres.

Para evitar la fuga masiva al sector privado, los contratos del sector público se han estructurado de tal manera que no sean excluyentes entre sí. Según el estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el 24,8% de los doctores del sector público se rige por las dos leyes, al tener simultáneamente contratos de 22 y 28 horas, por lo que reciben dos sueldos. Pero a pesar de que hay dos marcos legales que regulan la actividad, los médicos gozan de total libertad.

Mientras la gente espera en los hospitales, hay doctores que están atendiendo en sus consultas privadas." title="Mientras la gente espera en los hospitales, hay doctores que están atendiendo en sus consultas privadas."

Mientras la gente espera en los hospitales, hay doctores que están atendiendo en sus consultas privadas.

Los privilegiados

Poco antes de las ocho de la mañana, al mismo tiempo que las salas de espera se van llenando de pacientes, en los hospitales hay puntos donde los funcionarios se aglomeran. Las filas se forman frente a la máquina en la que deben poner su dedo y marcar in o out. Es el control biométrico, el sistema de registro de asistencia digital al que deben someterse todos los auxiliares, técnicos paramédicos, enfermeras y personal administrativo de los recintos asistenciales. La información viaja directamente a una base de datos que maneja el Departamento de Recursos Humanos de cada hospital. Pero los médicos, en su gran mayoría, no aparecen por esos sectores.

Para el estamento más alto del sistema de salud, el control aún se hace a mano en libros o carpetas. Pero que nadie revisa. Desde hace años los informes de Contraloría indican que el mecanismo es vulnerado. Hace casi una década se intentó iniciar un control de asistencia más uniforme para todos los funcionarios de los hospitales. El ministro de Salud de este gobierno, Jaime Mañalich, intentó hacer lo mismo en julio de este año. Afirmó que el sistema actual "no tiene la rigurosidad de un sistema de marcado de tarjeta o huella digital" y se reunió con los directores de los Servicios de Salud para concordar un mecanismo que regule el control de los horarios que cumplen los doctores. Pero el rechazo ha venido desde el mismo Colegio Médico.

-El gremio de los doctores tiene mucha influencia. Los médicos no soportan que se les controle. Creo que no van a aceptar ser fiscalizados, al igual que el resto de los funcionarios-, dice el doctor José Luis Contreras, ex director del Hospital San José.

Los dichos de Contreras son ratificados por funcionarios de los hospitales que investigamos, quienes aseguran que varios directores de establecimientos han sido destituidos por intentar instaurar un control para los doctores. Para el doctor Félix Muñoz, ex jefe del servicio de medicina del Hospital San Borja, someterse al control biométrico "es como perder ciertos derechos adquiridos".

Esos derechos se traducen en beneficios que marcan jerarquía y los distancian de cualquier otro estamento del personal.

-Cuando un funcionario llega tarde o no aparece en el hospital, hay sanciones. Se les suman las horas no trabajadas y se les descuentan del sueldo. También se les hacen anotaciones en sus hojas de vida, disminuyendo las calificaciones que evalúa un comité calificador. Pero en el caso de los médicos, no pasa nada. Nadie fiscaliza que lleguen a la hora, que cumplan su horario ni que firmen el libro cuando corresponde-, cuenta un ex jefe de personal de uno de los hospitales que investigamos.

"Si le digo al jefe de servicio que a cierto doctor no le voy a pagar porque no ha ido o porque llega tarde, que en el caso de otro funcionario significaría sanción, me mandan a la cresta. Vaya o no vaya, al médico se le paga igual. No hay nada que hacer", cuenta un jefe del área de personal de uno de los hospitales investigados.

En el Ministerio de Salud reconocen que eso ocurre porque los doctores "están considerados como un segmento aparte": los jefes de servicio prefieren darle todas las comodidades antes de que el especialista se enoje y se vaya. Y esa flexibilidad se traduce incluso en contratos que, "por derecho", se siguen pagando, a pesar de no cumplirse.

El caso del doctor Antonio Raffo es algo común. Es jefe de la Unidad de Diabetes del Hospital Sótero del Río, y desde el primero de enero de 1998 tiene un contrato de planta por 28 horas. A eso se suma el otro convenio con el que figura en la dotación médica del complejo asistencial vigente al 30 de septiembre de 2009: un vínculo a contrata con el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) -del cual depende el hospital- por 33 horas a la semana durante todo 2009.

Según la Ley 15.076, ambos convenios son incompatibles, ya que los cargos de 28 horas pueden ser simultáneos "sólo con jornadas de un máximo de 22 horas semanales". Aun así, ambos fueron renovados por todo 2010. Pero no es que haya algo extraño. El mismo cuerpo legal hace una excepción que les otorga a los doctores un beneficio que no corre para ningún otro miembro de las dotaciones funcionarias de los hospitales.

La Ley 15.076, en su artículo 44, dice que todos los profesionales que cumplan 20 años en cargos de servicios de guardia nocturna y días festivos, quedan "exentos de la obligación de prestar dichos servicios y conservarán los derechos que esas funciones les conferían, cualquiera que fuere el cargo que actualmente desempeñan o pasen a desempeñar en el futuro estos profesionales funcionarios".

Eso significa que al cumplirse ese plazo, los doctores seguirán recibiendo el sueldo y los beneficios que tenían como encargados de turnos de urgencia, pero quedan libres de realizarlos.

En las unidades de recursos humanos de los hospitales, cuentan que el jefe de servicio es quien decide cómo se arman los equipos médicos, cómo se distribuyen las horas e incluso cuánto se paga, y que muchas veces lo hacen de manera informal, sin papeles de por medio ni registros de los trabajos realizados.

-Ni siquiera se cuestionan sobre los recursos disponibles y no se dan cuenta de que a veces esos acuerdos no son realizables. Entonces, uno ni se entera hasta que, a fin de mes, llegan a cobrar. Pero uno tiene que pagar nomás. Si le digo al jefe de servicio que a cierto doctor no le voy a pagar porque no ha ido o porque llega tarde, que en el caso de otro funcionario significaría sanción, me mandan a la cresta. Vaya o no vaya, al médico se le paga igual. No hay nada que hacer-, cuenta un jefe del área de personal de uno de los hospitales investigados.

No hay control posible. Así lo demuestran los contratos de la doctora Soledad Hidalgo, endocrinóloga del Hospital San Borja. El primero data de 1999, como doctora titular (indefinido) por 33 horas. Pero durante 2009 sumó un nuevo cargo por 22 horas. En suma, los convenios que tenía con el Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC) la habrían obligado a cumplir 55 horas semanales, algo así como 11 horas diarias cinco días a la semana. Además de ser un convenio ilegal, según lo que registra en el libro de asistencia sólo cumplía el de 22 horas. Y es imposible que haya cumplido el otro: en las tardes atiende a sus pacientes privados en las clínicas Avansalud o Las Condes.

Poco antes de las 17:00, Rubén sube la escalera del Centro de Diagnóstico y Tratamiento del Hospital San Borja. En los pasillos se ve muy poca gente. En los hospitales de Santiago a partir de las 13:00 la aglomeración de gente de las mañanas empieza a desaparecer. Para las 15:00, ya casi no hay nadie. Son muy pocos los doctores que atienden pacientes después de las 14:00, aunque formalmente los policlínicos funcionan hasta las 17:00. Ese jueves 26 de agosto no era la excepción. Un guardia se le acerca. Le dice que ya no se atiende público.

-Voy a Cardiología. Me dijeron que me harían un examen en la tarde-, dice Rubén.

El guardia lo deja pasar. En el mesón de cardiología hay dos mujeres sentadas.

Rubén acaba de ir al médico por problemas respiratorios. El doctor le ha dado una orden para realizarse un test de esfuerzo, examen cardiológico que permite analizar la respuesta cardiovascular ante un esfuerzo físico progresivo y estandarizado. Rubén no tiene dinero para realizárselo de forma particular y en el hospital, por la alta demanda, le han dicho que recién en tres meses más se lo podrían practicar. Pero lo necesita. Debido a las listas de espera, es común que un paciente llegue a la consulta con el médico sin los exámenes solicitados porque no le han dado hora.

Durante las esperas, Rubén escuchó que el doctor Mario Alfaro, con contratos de 22 y 28 horas en el San Borja, realizaba el examen cardiológico que necesitaba en el mismo hospital durante las tardes. Rubén se aproxima al mesón y les cuenta su problema a las dos mujeres. Una de ellas le pregunta si tiene la orden médica para el examen. Rubén asiente. Ella le dice que sí puede ayudarlo. Le explica que es la secretaria del doctor Mario Alfaro y que él podría realizárselo. Pero no ese día. Antes tiene que comprar un bono Fonasa dando el RUT del médico y el número 17-01-003. Una vez hecho eso, tiene que llamarla y ella le avisará qué días por las tardes estará el doctor. Que no se preocupe, porque en no más de dos o tres días el examen estará listo.

Ciper siguió paso a paso la escena. Y constató que el doctor Alfaro utiliza las instalaciones del hospital para atender consultas privadas. Para ello, sus secretarias piden un bono Fonasa a nombre de Alfaro, que al paciente le cuesta alrededor de $20.000, y él se queda con ambas copias. Según los funcionarios del hospital, hace por lo menos dos años que el médico utiliza ese procedimiento.

Un día con el doctor

Un par de niños juega entre los asientos de la sala de espera del Policlínico de Nefrología del Hospital San Borja Arriarán. Sus madres esperan desde poco antes de las 8:00 que aparezca el doctor Rubén Fontalva. Son las 8:40 del jueves 26 de agosto del 2010, y desde hace 10 minutos el doctor debería estar atendiendo pacientes. Pero aún no llega. Fontalva es el mismo nefrólogo que el 29 de diciembre del año pasado llegó tarde, anotó una hora que no correspondía y firmó, en menos de un minuto, cuatro días en el libro de asistencia (Ver página 22). Ahora, en agosto de 2010, recién a las 10:20 aparece por el policlínico. Ocho minutos después llama al primer paciente. En siete lo despacha. Entonces sale del box y se pierde en el pasillo. A las 10:46 hace pasar al segundo paciente.Mientras, uno de los que esperan se impacienta. Sergio Deischler viene a control cada seis meses y su cita era a las 9:30, pero aún no lo atienden. Tiene prisa. Como todas las semanas desde hace cuatro años, su sesión de cuatro horas de diálisis en un centro de Ñuñoa comienza a las 11:00. Es lo que él llama, su "largo jueves de AUGE". Y hoy, como cada vez, se hace más largo de lo normal. A las 11:08 le dicen a Sergio que es su turno. Fontalva lo recibe, lo hace pasar al box Nº2 y le dice que lo espere, que en un minuto vuelve. El doctor sale y se pasea por el pasillo y la sala de espera. Conversa con un colega. Abraza a una paramédica. Habla y bromea por celular. Demora, en total, 22 minutos. Después vuelve al box y le da una rápida disculpa a Sergio. Luego le pide los exámenes y les echa una ojeada. Al mismo tiempo le pregunta si se siente bien, si tiene alguna molestia y si le quedan medicamentos. Le hace una receta, le dice que en seis meses más se verán y se despide. Son las 11:37 y Sergio se va enojado a pedir hora para la próxima consulta. Ya no llegó a su sesión de diálisis. Fontalva sale del box, cierra la puerta y se dirige al mesón de la recepción. Su horario de policlínico de los jueves termina a las 12:30. Para eso falta una hora. Pero le dice, en voz baja, a una de las secretarias que debe marcharse y que los pacientes que quedan sean agendados para una próxima consulta. Y el doctor se va. En la tarde, Fontalva atiende en la clínica Indisa entre las 14:00 y las 20:00. El jueves 26 de agosto, a las 14:03 ingresa su primer paciente. 14 minutos después pasa el siguiente. Aquí las consultas tienen otro ritmo: para las 14:30 ya atendió a tres pacientes, los mismos que revisó en toda la mañana en el hospital. Con cada uno se toma el cuarto de hora estipulado en la agenda. Después de ver a un cuarto, baja a comer algo a la cafetería. A las 15:00 ya está de vuelta y nueve minutos después atiende al quinto. A las 15:27 pasó el sexto. A las 15:42 ingresa otro. Para las 16:30 ya ha atendido a 10, la mitad de los que tiene en agenda para la tarde. El ritmo no cambiará. A las 19:15 Fontalva sale de su oficina, cierra la puerta y camina por el pasillo de la clínica al tiempo que se saca la bata. Se acaba su jornada. Ya atendió a los 20 pacientes que tenían hora con él.

*Centro de Investigación e Información Periodística, Ciper. Colaboraron: Franco Beiza, Matías Fouillioux, Javiera Pacull y Gustavo Villarrubia.

lunes, 13 de septiembre de 2010

Hepatitis vírica y artritis

Dr. Luis Fernando Medina Quintero
Médico Internista Reumatólogo. Cali, Valle Colombia.

El hígado juega un papel significativo en la regulación de la respuesta inmunitaria y cambios en la producción y niveles sanguíneos de numerosas citoquinas se han observado en las enfermedades hepáticas(3). Con las hepatitis infecciosas principalmente las que se tornan crónicas, a través de las manifestaciones autoinmunes (AI) parainfecciosas, como la hepatitis B (HB) y C (HC), desencadenan una retroalimentación bidireccional con varias nosologías AI (AR, LES, S. de Sjogren, vasculitis necrosantes), porque comparten (hepatitis y enfermedades autoinmunes -EAI-): 1. Serología autoinmune: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares -ANA-, hipocomplementemia; 2. La crioglolinemia (CGM), puede imitar al LES, vasculitis necrosantes como la poliarteritis nodosa -PAN-; 3. Manifestaciones clínicas, como vasculitis, púrpura palpable, glomerulonefritis -GNF- y, desde poliartralgias a poliartritis; 4. "Las transaminitis" muchas veces no las explican satisfactoriamente las EAI y, deben terciar las HB y HC; 5. Las causas por las que se adquieren los virus de la HB y HC, ciertamente perpetúan las EAI, porque los pacientes con éstas, están sometidos a transfusiones (anemias agudas, hemolíticas), intercambio de líquidos (diálisis) e inmunosupresores que pueden contagiar al paciente o, reactivar una infección oculta por el virus de la HC (VHC)(1). Lo anterior adquiere mayor inquietud porque las enzimas hepáticas, pueden elevarse tanto ligera como transitoriamente y, en efecto pueden ser normales, no obstante la infección (HC), aún en fase de cirrosis documentada histológicamente(2); además el gastroenterohepatólogo para disipar anfibologías, tendrá presente que el tratamiento con interferón -IFN- para la HC, induce formación de autoanticuerpos, 33% de los pacientes tratados y, precipita o exacerban una variedad de EAI, incluyendo: vasculitis, miositis, miastenia grave y tiroiditis(2). Las infecciones por hepatitis (primordialmente la HC) no son causas comunes de AI, pero se asocian con EAI del 10% al 20% de poblaciones definidas y a la inversa: de los pacientes infectados con VHC, desarrollan manifestaciones de autoinmunidad entre 20% a 30% y, de aquellos, tanto como el 70% se les detecta autoanticuerpos. No obstante la asociación informada de autoinmunidad con infección por VHC, se fundamenta en las secuelas de ésta, como: cirrosis, carcinoma hepatocelular, neoplasias hematológicas, exacerbación potencial de la infección por VHC, por la inmunosupresión de la EAI y la elección de la intervención terapéutica.

El descubrimiento del antígeno de superficie de la hepatitis B, hace más de 30 años(4) se convirtió en la cuota inicial para relacionar los síndromes de artritis y hepatitis, los que revisaremos brevemente.

Hepatitis A

Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis A (HA) son menos frecuentes que con el VHB y VHC. Las artralgias se presentan en 11% de los pacientes con HA; se manifiestan en la fase preictérica y generalmente desaparecen al iniciar la ictericia y, las artralgias no dejan secuelas; la vasculitis leucocitoclástica, aunque menos frecuentemente puede concurrir. La artritis parece tener una predilección por las extremidades inferiores(3).

Hepatitis B

El VHB, es un virus pequeño hepatotrófico DNA en los que los humanos son los únicos reservorios. El virión contiene determinantes clínicamente importantes (AgsHB, Agc HB y el Age HB) con representación serológica de cada uno de ellos. El VHB típicamente afecta jóvenes, adultos, especialmente hombre y, la población en riesgo es muy semejante al contagio y riesgo de la HC. El pródromo de la infección aguda, lo representa frecuentemente el síndrome de artritis-dermatitis. La afección articular es del 25% en los pacientes, aparece repentinamente, poliarticular, predominando en las articulaciones de los dedos de manos, seguidas por rodillas y tobillos; es frecuente la rigidez matutina prolongada; el compromiso dérmico cambia de paciente a paciente, predominando la urticaria, erupción maculopapulosa, petequias; lesiones que se presentan en el 40%(4) y, a diferencia de la artritis, la dermatitis puede perdurar en la fase anictérica de días a semanas. La asociación de hepatitis vírica se ha establecido firmemente con complicaciones reumáticas. La HA, HB y HC, en alguna manera se han relacionado a enfermedad reumática. Poliartralgias y poliartritis, pueden presentarse durante el período prodrómico de las hepatitis víricas agudas, especialmente la HB. El diagnóstico del S. de artritis-dermatitis, puede desapercibirse en la fase ictérica, a menos que se acuda a pruebas de función hepática y a la prueba del VHB. La vacuna contra la HB, contiene proteínas recombinadas que son seguras, efectivas y previenen la infección natural, en individuos de alto riesgo(4). Los desórdenes extrahepáticos por complejos inmunitarios, tales como GNF y PAN, hoy en día se presentan en pocos pacientes con HB crónica, porque a partir del año de 1989, se demostró que una gran cantidad de estas nosologías eran por el VHC que concomitaba con la HB(10).

Hepatitis C

El VHC es la causa mayor de hepatitis crónica no A no B postransfusional y de la esporádica (adquirida por la comunidad). Existen aproximadamente 3.5 millones de pacientes con enfermedad hepática crónica por HC en los EU y, se calcula que anualmente se infectan 170.000; de éstos, 75% son asintomáticos. El VHC es un pequeño virus (aproximadamente 60 nm) pertenecientes a la familia de los virus que causan dengue o fiebre amarilla; es un virus de una cadena única RNA, puede causar infección aguda y crónica. La mayoría de los pacientes infectados, se tornan crónicos; el VHC se caracteriza por tener un gran poder de mutación rápida, con varios subtipos, que difieren en su distribución geográfica; se han detectado 9 genotipos del VHC asociados a subtipos(6). El genoma del VHC es altamente variable, pero la región 5’ no codificada, se conserva relativamente y permite la detección vírica por las técnicas de amplificación de la reacción en cadena de polimerasa(6). El VHC se transmite parentéricamente, con una tasa alta de infección entre la población en riesgo, tales como, los usadores ilícitos de drogas endovenosas, hemofílicos, a los que se les recambian los líquidos, los que se tatúan; pero en 50% de los casos no se precisa el origen de la infección; los tamisajes del VHC en forma rutinaria en los bancos de sangre, ha disminuido considerablemente la vía postransfusional. El VHC no solamente es hepatotrófico sino linfotrófico, y esto explica la extensa estimulación inmunitaria. La infección por VHC es la causa más común de hepatitis vírica crónica en el mundo occidental. La hepatitis crónica por VHC es frecuentemente silenciosa y, muchas veces se descubre por pruebas bioquímicas o serológicas, como las que ocurren al donar sangre. Los síntomas son típicamente mínimos o ausentes a menos que, la enfermedad sea grave o esté presente la cirrosis. Probablemente la mitad de los pacientes con hepatitis crónica C tienen normal o marginalmente elevadas las aminotransferasas, no obstante estos pacientes pueden tener un grado marcado de hepatitis, como se confirma por evidencia histológica(5). Para magnificar las falencias, la infección aguda por VHC frecuentemente no se diagnostica; sin embargo, 50% a 80% de todos los pacientes permanecerán crónicamente infectados(7). El VHC es un patógeno importante para la reumatología(7-8), pues se ha asociado con CGM, vasculitis, artritis, GNF, síntomas secos, ronchas, autoanticuerpos, etc. (ver tabla 1). La artritis asociada a la HB y HC, se diferencia de la AR, porque la artritis de los VHB y VHC, se localizan a una área, raramente son calientes o tienen eritema y, frecuentemente no tienen sinovialitis y también es muy ocasional la presencia de deformidades y de destrucción articular, de anemia, fiebre y sedimentación elevada, rasgos que distinguen a la AR(15).

Aunque falta por establecerse causa-efecto, presentaré un panorama con respecto a infección de la HC, anormalidades inmunitarias y AI asociadas al VHC.

Crioglobulinemia Mixta (CM): el principal desorden extrahepático del VHC (tablas 1 y 2) es el síndrome de la CM(9). Como la asociación del VHC con porfiria cutánea tarda y con GNF membranoproliferante, la relación a la CM se estableció sólidamente(7). Alrededor del 90% de casos con CM "esencial" son positivos para VHC(9). Los crioprecipitados contienen IgM e IgG con actividades anti-VHC, más RNA del VHC, que típicamente está más concentrado que en el suero correspondiente; por su gran heterogeneidad ningún genotipo del VHC es único a la CM o a las manifestaciones extrahepáticas(4). La CM típicamente expone una tríada de: artralgias, astenia y púrpura palpable. Se le anexan: Síndrome de Raynaud (no tiene nada de fenómeno), livedo reticularis, úlceras distales de miembros inferiores y gangrena; el compromiso articular varía de artralgias a franca sinovitis, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple(6), hipertensión y vasculitis aislada del SNC. Existen la CM "incompleta", por ejemplo: la GNF asociada al VHC. Las crioglobulinas son proteínas séricas, que precipitan a baja temperatura y se disuelven a temperaturas más altas(11). Se estratifican en tres tipos. El tipo I tiene inmunoglobulinas monoclónicas, la tipo II -la más común- tiene una combinación de inmunoglobulinas monoclónicas y policlónicas y, la de tipo III tiene inmunoglobulinas policlónicas. Las tipo II y III se designan por crioblobulina mixta o esencial, cuando no existe asociado un desorden linfoproliferante. La CM está asociada con una variedad de enfermedades, pero es sintomática en menos de la tercera parte de los casos(6). La mortalidad de la CM fluctúa en las diferentes series del 14% al 62%, siendo la causa más frecuente de muerte: falla renal, falla hepática, enfermedad cardiovascular y desórdenes linfoproliferantes.

Otras asociaciones del VHC

La asociación del VHC con artritis se ha circunscrito a varios casos o series publicadas y, tanto la AR como la enfermedad de Still del adulto se han informado(12-13). Esporádicamente el S. de Sjogren se asocia con la infección por el VHC; sin embargo, la infección crónica por VHC produce sialoadenitis en más del 50% de los pacientes, lo que ocasionalmente presentan xerostomía sin xeroftalmía(3). Otras asociaciones del VHC son bastante débiles(7): existen unos cuantos casos de infección por HC coincidiendo con LES(1). La incidencia de seropositividad en polidermatomiositis es del 10%(14), uno de ellos desarrolló la dermatomiositis después de la infección con VHC.

Las hepatitis víricas y las alteraciones AI, plantean una de las interacciones más emocionantes: por un lado el efecto citopático del virus de la hepatitis "decide abandonar" el medio ambiente inmunológico del hígado y "viaja" extrahepáticamente, para incidir en una cascada de efectos inmunitarios, ya sea con fenómenos AI o desencadenar y/o reactivar una EAI, para lo cual surgen varias incógnitas: por qué el hígado se expresó tan levemente o, si hizo lo mismo en él mismo con manifestaciones floridas, porque cedió su injuria citotóxica fuera de él?; qué hace que el virus de la HB o HC proteja al hígado y se mejore con el IFN alfa y qué el IFN reactive o empeore lo que también estaba haciendo el mismo virus? (Tabla 3). Lo anterior puede especularse que radica en la gran capacidad linfotrófica del VHC, pues incluso, el 90% de los linfomas de las células B que producen crioglobulinas ocurren en personas infectadas con VHC; el VHC se ha detectado en ganglios linfáticos, monocitos circulantes y aún en la glándula parótida de pacientes con linfoma de células B(6).

Sugerencias clínicas

La artropatía del VHB y VHC, se incluirían en el diagnóstico diferencial de cualquier poliartritis y anormalidades de las enzimas hepáticas, y, aún normales, por lo que aquí se incluye todo paciente con artritis atípica y más aún si no es erosiva, no progresiva, no deformante, con o sin S. del túnel carpiano y con/sin tendonosinovitis palmar. Otras indicaciones para considerar la infección por virus de la hepatitis: a) anormalidades hepáticas con episodios trombósicos o con trombocitopenia; b) xerostomía con alteraciones del S.N.C., anormalidades hepáticas, púrpura palpable, ausencia de ANA, c) vasculitis cutánea, livedo reticularis; d) GNF inexplicable; e) hipocomplementemia; f) LES con hepatitis, GNF membranoproliferante o crioglobulinas.


Tabla 1. Infección crónica por virus de la hepatitis C (61 pacientes)*

AUTOINMUNIDAD

Factor reumatoideo 70%
Anticuerpos antinucleares 13%
Anti-músculo liso 13%
Anti-L K M 13%
Antitiroglobulina 04%
Antitiroidianos 01%
* Dato tomado de referencia 2.


Tabla 2. Enfermedades que están o pueden estar asocidas con la HC*

Asociadas con hepatitis C

Crioglobulinemia
mixta esencial - Hepatitis autoinmunitaria
Glomerulonefritis - tiroiditis
Síndrome de Sjogren - Vasculitis de nervio periférico

Posiblemente asociada a la hepatitis C

Deficiencia de IgA Fibrosis pulmonar idiopática
Ulceras corneanas
de Mooren Enfermedad de BehVet
Poliartritis Síndrome de Guillain-Barré
Púrpura trombocito-
pénica idiopática

*Datos tomados de referencia 6

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