miércoles, 8 de septiembre de 2010

Diagnóstico serológico de Rubeola

La Rubeola es una enfermedad exantemática aguda leve de niños y adultos, moderadamente contagiosa. Cuando la enfermedad es adquirida por la gestante dentro de los cuatro primeros meses de embarazo, el virus puede infectar al feto y causarle serias malformaciones. Igualmente puede producir complicaciones severas en los adultos.

Características del virión

Aunque su importancia como agente teratógeno fue demostrado por Gregg en 1941, el virus no fue aislado hasta 1962 (Parkman). Está clasificado dentro de la familia de los Togaviridae en donde forma el género de los Rubivirus. No se ha encontrado ninguna relación antigénica con ninguno de los otros togavirus. Es un virus esférico de unos 60 nm de diámetro. Su envoltura no es rígida, presenta unas cortas proyecciones externas (glicoproteínas transmembrana E1 y E2 de 5 - 8 nm), y está constituida por una doble capa lipídica que rodea a una nucleocápside (proteína C no glicosilada), de 30 nm, que protege a un ARN monocatenario de polaridad positiva y que, probablemente, también codifique proteínas no estructurales (NS) relacionadas con la transcripción viral. La replicación del virus es intracitoplásmica y madura mediante la liberación de viriones a través de vesículas en la membrana. Solamente hay descrito un serotipo. Es un virus muy inestable que se inactiva rápidamente con los disolventes lipídicos, tripsina, formalina , rayos U.V. y calor (561 C 30 minutos). Resiste la congelación y los ultrasonidos. Curiosamente cuando se cultiva en tejidos de origen humano, mono o ratón no produce efecto citopático por lo que su presencia debe demostrarse mediante técnicas de interferencia.

Clínica

El período de incubación de la enfermedad es de unos 2 a 3 semanas. El virus infecta en primer lugar el tracto respiratorio superior y desde aquí se disemina a los ganglios linfáticos locales (linfadenopatías). Se sigue una fase de viremia que provoca la infección de los tejidos y la piel. El virus puede detectarse en la sangre desde 6-8 días antes y 4-5 después de la aparición del rash el cual aparece cuando comienza a desarrollarse la inmunidad. Es a partir de este momento cuando el virus comienza a ser aclarado de la sangre. La edad determina en gran parte la gravedad de la enfermedad siendo ésta menos intensa en los niños. Las linfadenopatías dolorosas (retroauriculares, cervicales y suboccipitales) junto con el rash macular de una duración de 3 a 5 días, que comienza en la zona retroauricular y que se extiende al resto del cuerpo, son los síntomas principales de la enfermedad. El enantema, fiebre, conjuntivitis leve y un cuadro catarral de vías respiratorias superiores suelen acompañar a los síntomas mayores especialmente en adultos.

Complicaciones

No es frecuente la aparición de complicaciones. La artralgia en dedos y rodillas aparece en 1/3 de las mujeres y parece estar relacionada con la presencia de inmunocomplejos circulantes. Las complicaciones hemorrágicas son muy raras y se producen por trombopenia y daño vascular. La encefalitis aparece raramente (1/5000 casos) presentando una mortalidad muy elevada.

Rubeola congénita

Como consecuencia de la viremia materna el virus Rubeola puede infectar la placenta , atravesarla y alcanzar el feto. Si esto ocurre este permanecerá crónicamente infectado. El efecto del virus sobre el feto depende del momento de la infección. Cuanto más joven es mayor es el daño en él producido. Se estima que el riesgo fetal se acerca, según autores, al 80-90 % si la infección sucede en el primer mes de la gestación provocando alteraciones graves y frecuentemente aborto espontaneo. Durante el segundo mes existe un 40-60 % de riesgo de infección intrauterina. Durante el tercero el riesgo de daños permanentes se estima en un 30-35 % y sobre el cuarto mes este riesgo disminuye a un 10 %. Por encima de la semana 20 sólo ocasionalmente el virus producirá una afectación irreversible fetal. En un 15 % de las infecciones fetales se produce un aborto espontaneo. El daño celular parece estar relacionado con la afectación de las células promotoras de los diferentes tejidos y órganos combinándose la muerte rápida de algunas células con la persistencia de la replicación viral en otras que induce aberraciones cromosómicas y disminución de la división celular. Los síntomas específicos permanentes más frecuentes son la sordera, cataratas o glaucoma, enfermedad cardíaca y retraso psicomotor. También pueden producirse alteraciones transitorias como bajo peso y alteración en la maduración de órganos que suelen resolverse en unas semanas. Los niños con Rubeola congénita eliminan enormes cantidades de virus con sus secreciones respiratorias, intestinales y orina hasta la edad de uno o dos años de esta forma son capaces de transmitir y mantener la infección. Esta eliminación persiste hasta que los clones de células infectadas que son capaces de dividirse desaparecen y, a pesar de ello, los niños con enfermedad congénita, continúan eliminando virus durante más tiempo a pesar de la paradoja de tener altas concentraciones de anticuerpos neutralizantes. Curiosamente estos anticuerpos pueden desaparecer transcurridos 3 o 4 años lo que indica que la infección intrauterina, desde el punto de vista inmunológico, es diferente de la adquirida post-natalmente. En ocasiones algunos niños infectados por el virus Rubeola durante la gestación son considerados normales al nacimiento y presentan síntomas de retraso intelectual y motor al alcanzar la edad escolar.

Epidemiología

El único reservorio del virus es el hombre. La incidencia mayor de la enfermedad ocurre a finales del invierno y primavera. Cada 6-9 años aparecían brotes epidémicos y cada 30 años se producía una epidemia Amayor@. La generalización de la vacuna desde 1969 ( confiere un 95% de protección) ha modificado la epidemiología de la enfermedad reduciéndose a brotes esporádicos aislados aunque no se ha conseguido eliminar todos los casos. En la actualidad el grado de susceptibilidad a la infección se estima en un 2 ó 3 % en las personas adultas. El virus se transmite principalmente mediante la inhalación de las secreciones respiratorias de las personas infectadas, fundamentalmente los días del rash, pero la eliminación del virus, y por tanto la posibilidad de transmisión, se produce ya desde cinco días antes a su aparición y continúa hasta 7-10 días después de su desaparición. Los niños con Rubeola congénita son igualmente una fuente importante de virus

INMUNIDAD PARA LA RUBEOLA

Tras la Rubeola se desarrolla inmunidad permanente en la mayoría de las personas. Esta inmunidad se basa en el desarrollo conjunto de anticuerpos neutralizantes y hemaglutinantes frente al virus. Después de la infección el título de anticuerpos séricos se eleva alcanzando su concentración máxima a las 2 o 3 semanas de la aparición de los síntomas. Esta infección natural provoca igualmente la aparición de IgA secretora en la mucosa respiratoria. A pesar de la presencia de anticuerpos la reinfección es posible. Las reinfecciones son en la mayoría de los casos asintomáticas y únicamente son demostrables serológicamente (serorrefuerzo). Parece ser que en la reinfección es posible una replicación local del virus en el aparato respiratorio superior pero su paso a la sangre es controlado y abortado por los anticuerpos existentes (IgA e IgG). Así pues la reinfección no virémica en la embarazada no representa riesgo fetal.

DIAGNOSTICO:

Dado que la infección por el virus Rubeola produce una enfermedad generalmente leve el diagnóstico clínico es, en ocasiones, no precisamente fácil. El cultivo del virus a partir de secreciones faríngeas, orina, líquido amniótico y placenta es complicado ya que no produce efecto citopático en todas las líneas celulares. Por todo ello el diagnóstico de elección es el serológico.

El virus Rubeola tiene antígenos hemaglutinantes, fijadores del complemento, precipitantes y agregantes de las plaquetas. La hemaglutinina está en relación con las proyecciones virales fundamentalmente con la proteína E1 ya que E2 es prácticamente inaccesible al sistema inmune. Sobre E1 se localizan al menos seis epítopos lineales independientes. Cuatro de ellos están asociados con la hemaglutinación, otro con la neutralización y el sexto no tiene función conocida. Sobre la proteína C se encuentran dos epítopos para las células B y uno para las T. Sobre E2 se han encontrado cuatro antígenos específicos que han hecho posible identificar cuatro cepas diferentes de virus todas con igual proteína E1. Las dos proteínas- E1 y C- tienen un papel importante en el desarrollo de la inmunidad protectora por lo que la prueba serológica ideal será aquella que detecte, conjuntamente, la presencia de anticuerpos frente a todos los dominios. Esto se consigue fundamentalmente utilizando antígenos nativos (generalmente de células Vero). La purificación posterior de los mismos con éter sólo respeta la integridad de la hemaglutinina lo que supone en cierto modo una pérdida de reactividad.

El principal problema para realizar el diagnóstico serológico fue definir la concentración de anticuerpos que conferían protección frente al virus y el nivel de IgM específica que se correlacionaba con enfermedad clínica. Respecto al primer punto se ha establecido que un nivel protector se alcanza con 15 UI/ml (UI definida por OMS) y todos los valores de inmunidad deberán ser relacionados con esta unidad. La inexistencia de un suero patrón para la definición de unidades IgM en relación con la enfermedad aguda ha hecho difícil la estandarización de los procedimientos. En 1981 Mortiner y cols definieron ,mediante un procedimiento de RIA, que tres unidades arbitrarias MACRIA (m-antibody-capture-RIA) de IgM se correspondían con enfermedad aguda. Desde entonces todos los cut-off de las técnicas ELISA para la detección de IgM específica se corresponden con estas 3 UA/ml sea cual sea el modo en que sea expresado.

Algunas notas sobre la cinética de los anticuerpos merecen ser puntualmente resaltadas:

La IgG específica puede ser demostrable entre los 15-20 días después de la infección por lo que la presencia de esta clase de anticuerpos ASEGURA una antigüedad de los mismos de 2 ó 3 semanas. Tras la vacunación su detección es algo más tardía situándose entre los 30 y 50 días. Siempre son positivos en la fase de rash.

Como en todas las infecciones congénitas la persistencia de los anticuerpos más allá del 61 ó 71 mes, con valores superiores o iguales de IgG a los del nacimiento son una evidencia de infección congénita sean cuales sean los valores de IgM. La disminución significativa del título de los mismos (aproximadamente a la mitad por mes) indica que los anticuerpos han sido transferidos desde la madre.

La avidez elevada de los anticuerpos indica alta experiencia y conocimiento de la estructura del antígeno; esto solo se consigue después de un tiempo en el que el clon de linfocitos B productor de estos anticuerpos ha sido seleccionado, entre otros muchos, como único productor de los mismos. Esta selección suele comenzar pasado al menos unas 6 - 10 semanas después de la infección. En general una avidez inferior al 25% indica antigüedad de anticuerpos no superior a tres meses

Los anticuerpos de clase IgM se detectan ya, en un número alto de casos, a partir del tercer día después del exantema y en el 100 % de los pacientes entre los días 7 y 11 después del mismo. En los individuos vacunados podemos evidenciarla en el 60-80% de los casos así como en el 90-97% de los niños infectados intraútero en algún momento de un período comprendido entre las 2 y las 24 semanas después del nacimiento. La persistencia de la IgM después de una infección aguda o vacunación puede estimarse en unos 30 días a títulos progresivamente decrecientes.

Las reinfecciones y por tanto las respuestas inmunes secundarias son posibles pero solo de forma excepcional van a tener relevancia clínica.

PRUEBAS SEROLÓGICAS:

Los métodos empleados en los últimos años han sido principalmente:

PRUEBAINMUNE
Inhibición de la Hemaglutinación (IH)>3
Hemaglutinación pasiva (HP)Cualquier aglutinación
Hemólisis radial (HR)Diámetro > de 5 mm.
Aglutinación de LátexCualquier aglutinación
Enzimo-Inmuno-Análisis (EIA)Valor > del corte (15 UI/ml)
Fijación de complemento (FC)No útil para estado inmunitario.
Inmunofluorescencia (IFI/FIAX)>15 UI/ml.

Con IH, HP y HR se desarrollaron la mayoría de los estudios epidemiológicos de hace unos años. La desventaja era que para la detección de anticuerpos IgM específicos se requería, como paso previo, la separación de esa clase de inmunoglobulina mediante técnicas que habitualmente solo estaban disponibles en algunos laboratorios.

PRUEBAS CLASICAS

Inhibición de la hemaglutinación:

La prueba detecta anticuerpos dirigidos frente a la hemaglutinina viral - anticuerpos hemaglutinantes- y consiste en poner de manifiesto la capacidad de los anticuerpos para bloquear la hemaglutinina viral de tal forma que en presencia de los complejos antígeno-anticuerpo los hematíes de determinadas especies no son aglutinados. El título de anticuerpos se mide en la dilución más alta del suero que inhibe totalmente la hemaglutinación. Títulos de 1/4 o 1/8 suponen la presencia de este tipo de anticuerpos y por lo tanto de inmunidad frente al virus Rubeola (15 UI/ml). Estos anticuerpos se desarrollan durante el período de incubación de la enfermedad y normalmente se encuentran presentes en el momento de la aparición del rash alcanzan su concentración más elevada en la convalecencia y permanecen detectables de por vida. Es una prueba laboriosa y puede producir falsos positivos por la presencia de lipoproteínas.

Conviene recordar que junto a estos anticuerpos, la hemaglutinina E1 ,es capaz también de producir anticuerpos neutralizantes de la misma por lo que la responsabilidad de la inmunidad frente al virus es compartida por la presencia de estos dos tipos de anticuerpos. Los anticuerpos neutralizantes no son detectados con esta prueba serológica.

Hemaglutinación pasiva:

Es esta una prueba rápida que emplea eritrocitos estabilizados y sensibilizados con antígeno E1 o con proteínas no estructurales (NS) del virus. La prueba se realiza en placa de microtitulación con fondo en V. Los eritrocitos sensibilizados, en presencia de los anticuerpos del suero, aglutinan de forma visible. Es una prueba muy sensible y específica. Siempre deberá analizarse con cada suero un pocillo con hematíes sin sensibilizar para comprobar la especificidad de la prueba. La cinética de los anticuerpos detectados con este test, si emplea antígeno E1, es similar a IH, EIA y Látex. Si el antígeno empleado es NS la sensibilidad es menor.

Hemólisis radial:

Es una prueba que se realiza sobre placas de agarosa que contiene una mezcla de hematíes tripsinizados y sensibilizados con antígeno E1 y complemento. En este soporte se realizan excavaciones de 3 mm de diámetro en donde se deposita el suero problema descomplementado. Después de una incubación se lee el diámetro del halo de hemólisis producido, considerándose positivo, presencia de anticuerpos, todo aquel suero que produzca uno superior a los 5 mm. Diámetro que alcanzan las muestras con concentraciones de 15 UI/ml de anticuerpos. La presencia en el suero de un Afactor bloqueante@ puede producir falsos resultados negativos o patrones de hemólisis difíciles de interpretar. La sensibilidad es igual a la HP cuando emplea antígeno NS y algo menor que la de EIA e IH. Esto supone que con estas técnicas es posible no encontrar aún anticuerpos en la fase de rash.

IFI:

Emplea como substrato de la reacción células infectadas (LLC-MK2) con gran contenido de antígenos virales en su citoplasma. Mediante esta técnica pueden determinarse cuantitativamente anticuerpos IgG e IgM frente al virus. Es una prueba de lectura subjetiva en las muestras con concentraciones bajas de anticuerpos pero su sensibilidad es similar a IH y Látex

FIAX:

Se basa en el empleo de un soporte de celulosa plástica que tiene atrapado un antígeno soluble del virus. La prueba, con fundamento de IFI, es leída de forma automática. También puede determinarse IgG o IgM. Presenta sus propias unidades pero el punto de corte es equivalente a las 15 UI/ml.

Fijación del complemento:

Es una prueba poco sensible y que retrasa la detección de anticuerpos. Esto la convierte en útil para demostrar, en ocasiones, seroconversiones tardías cuando por otras técnicas este fenómeno ya ha ocurrido y por tanto es indemostrable.

Las pruebas más empleadas actualmente son las que están basadas en las técnicas de visualización mediante partículas de, EIA, MEIA, ELFA y Látex Todas ellas tienen una gran sensibilidad y especificidad siendo de gran valor predictivo los resultados obtenidos con ellas.

PRUEBAS SEROLOGICAS MAS EN USO

EIA:

Emplean un soporte sólido recubierto de antígenos E1, E2 y/o de C. La lectura es colorimétrica. La mayoría son cuantitativos (tienen patrones valorados) o semicuantitativos. (La detección de IgM específica puede tener otro diseño). Con la mayoría de estas técnicas encontramos, a partir de unos valores, muestras que no son cuantificables por tener una gran concentración de anticuerpos que sobrepasa la zona lineal del rango de lectura. Su cuantificación solo es posible mediante el incremento de la dilución previa del suero. Con el uso de estas técnicas es necesaria la utilización diaria de un control interno de baja concentración ( 30-60 UI/ml) para evidenciar una posible pérdida de sensibilidad de la prueba. Puede automatizarse muy fácilmente. Hoy existen técnicas ELISA que nos permiten determinar laavidez de los anticuerpos por su antígeno. Esto permite clasificar a los mismos en recientes (baja avidez) o antiguos (alta avidez). Es un sistema prometedor que podría de alguna manera reforzar el significado biológico de los anticuerpos detectados y ser un complemento de gran valor para la interpretación de los resultados de IgG e IgM.

MEIA y ELFA:

Son dos tecnologías que detectan anticuerpos de forma automática mediante ELISA y lectura fluorescente.

LATEX:

El antígeno se encuentra sobre un soporte de partícula látex. Es una prueba muy sensible (detecta hasta 5 UI/ml). Al ser manual no suele emplearse rutinariamente para ensayar gran cantidad de sueros. Aunque es raro pueden presentar fenómeno de zona por lo que las muestras negativas deberían diluirse al 1/10. La cuantificación es posible mediante la dilución del suero. Siempre deberá realizarse en paralelo con el control positivo y negativo del kit y con un control interno de reactividad baja. Mide anticuerpos totales frente al virus.

DETECCIÓN DE IGM:

Además de las metodologías clásicas de separación de inmunoglobulinas mediante gradientes de densidad, filtración en gel, absorción con proteína A, empleo de sulfitoreductores, etc. son los métodos de ELISA los que en la actualidad se están empleando. Todos ellos deberán tener ajustado el corte en 3 UA/MACRIA. Los EIAs comerciales emplean generalmente un tratamiento previo del suero (métodos indirectos) o emplean un sistema de captura de anticuerpos IgM a través de su fragmento Fab. (captura de cadena pesada anti-µ), estos métodos tienen una alta sensibilidad y especificidad ya que unos evitan la aparición de falsos positivos en los sueros con concentraciones moderadas o altas de factor reumatoide y otros de falsos negativos por competición de las IgG específicas . A pesar de todas estas precauciones hay que tener presente que todos los test de IgM pueden producir falsos positivos y que en los casos de infecciones recientes por VEB, CMV y Parvovirus B19 estos pueden ser más frecuentes. Así pues no todos los resultados positivos de IgM, especialmente si están a bajas concentraciones, son indicativos de infección primaria reciente. También en las reinfecciones podemos encontrar esta clase de inmunoglobulina.

DETECCIÓN DE RNA. PCR

Existen protocolos aplicados a la detección del RNA del virus Rubeola pero pocos estudios demostrando su aplicación clínica de forma fluida y útil. Es probable que sea de gran utilidad en casos concretos para demostrar la presencia del virus en territorios o fluidos fetales. La experiencia es aún muy escasa.

MANEJO DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

El empleo de las pruebas serológicas y la elección de la misma será distinta y adecuada a la pregunta que nos queremos responder. Básicamente podemos esquematizar las interrogantes clínicas de la siguiente forma:

  1. Conocer cual es la situación inmunitaria de un/a paciente.
  2. Saber si una vacunación ha sido eficaz.
  3. Realizar el diagnóstico de una infección aguda o reinfección.
  4. Evaluar una gestante expuesta a V. Rubeola o con síntomas compatibles.
  5. Diagnosticar una infección congénita en el recién nacido.

Diagnóstico de la situación inmunitaria:

Para este menester podemos emplear cualquier técnica que sea capaz de medir anticuerpos o totales (IgG junto con IgM) o solo de la clase IgG. Cualquier positividad nos clasificará al paciente como inmune. En el caso de que la concentración de anticuerpos detectada sea muy baja - cercana a las 15 UI/ml o índices próximos a 1- recomendamos la realización de una prueba de látex y clasificar la muestra con el resultado obtenido con el. En estos supuestos NO es NECESARIO la CUANTIFICACION de los anticuerpos.

Cómo controlar la respuesta a la vacunación y que podemos encontrar:

Habitualmente esta comprobación no se realiza pero sí es conveniente confirmarla en personas con un cierto grado de inmunosupresión y en personal sanitario de guarderías etc. Para ello deberá obtenerse una muestra de suero sobre las tres o cuatro semanas después de la administración de la vacuna. En este momento y con cualquier técnica deberán detectarse anticuerpos. Si se investiga IgM podremos encontrar cierta concentración de esta clase de anticuerpos. Recordamos que la vacunación no deberá realizarse en las pacientes gestantes seronegativas.

Diagnóstico de infección aguda o reinfección:

En el caso de pacientes con síntomas compatibles cualquier título de IgG con IgM positiva define una primoinfección, (las pruebas de IgM, especialmente las de captura de cadena pesada, se han estandarizado para que su positividad se correlacione bien con este tipo de infección). El estudio de otra muestra de suero, incluso de tan solo una semana después, confirmará un serorrefuerzo de IgG de aproximadamente cuatro veces el valor anterior o un incremento de 2 veces el valor del índice EIA inicial. En esta situación de infección aguda las pruebas de avidez demostrarán unos altos grados de pérdida de reactividad, lo cual nos indica que existe una baja afinidad de los anticuerpos por su antígeno. En casos de pacientes que acuden a consulta relatando un cuadro clínico pasado y reciente, compatible con esta enfermedad, en los que el estudio comparado de dos muestras de suero no es positivo para IgM y muestran títulos estables de IgG, la única posibilidad de establecer un diagnóstico retrospectivo se tiene con el empleo de las pruebas de avidez que, igualmente en este caso, si la enfermedad fue causada por el v. Rubeola mostrará una baja afinidad de los mismos. Si la avidez es elevada podremos asegurar que los anticuerpos son residuales consecuencia de una infección antigua.

En algunos pacientes que son asintomáticos y no recuerdan un cuadro clínico compatible próximo podemos encontrar, la mayoría de las veces de forma casual, refuerzos en las concentraciones de IgG e incluso bajas reactividades de IgM. Estos hallazgos presentan un problema de interpretación especial que aparece más frecuentemente en las personas vacunadas o con muy bajas concentraciones de anticuerpos. Probablemente este Amovimiento@ de anticuerpos se deba a una reinfección o a una nueva exposición al virus clínicamente banal y controlada (reinfecciones no virémicas). El caso se complica si no disponemos de información sobre su estado inmunitario previo. Nuevamente el estudio de la avidez nos confirmará la antigüedad de los anticuerpos.

Manejo de los datos serológicos en la paciente gestante. Exposición a V. Rubeola o enfermedad compatible:

Para la evaluación del riesgo fetal en estos casos son importantísimos los siguientes datos:
  • Fecha del posible contagio y duración del mismo. Es importante para valorar la intensidad del contacto y el estado de la incubación de la enfermedad.
  • Presencia de signos clínicos. Sin ellos la infección tiene poca o ninguna repercusión fetal.
  • Historia de vacunación.
  • Resultados de determinaciones previas. Si era seropositiva se descarta el riesgo.

En el mismo momento de la visita se obtendrá una muestra de suero en la que se determinarán anticuerpos.

Si la paciente es seropositiva y se encuentra dentro del período teórico de incubación de la enfermedad (7-10 días) podremos informar que los anticuerpos son casi con certeza que los anticuerpos son residuales y antiguos y que por tanto la paciente está protegida.

Si la paciente ha sobrepasado ya el período de incubación será obligatorio testar otra muestra para demostrar si existe elevación de anticuerpos IgG o totales en cuyo caso podremos asegurar el contacto con el virus pero no si se trata de una primoinfección o una reinfección. La determinación de IgM en estos casos puede ayudar a solucionar el problema, pero debemos de recordar que también en las reinfecciones es posible la producción de esta clase de anticuerpos, aunque a títulos significativamente inferiores a los de la primoinfección. En este caso la ausencia de signos y síntomas clínicos de enfermedad (ausencia de viremia) descartará totalmente el riesgo fetal. El empleo en todos estos supuestos de las técnicas de avidez puede aportar claridad al problema y probablemente esta metodología se imponga en un próximo futuro como técnica de rastreo.

Algunas pacientes acuden a consulta pasados unos meses después del supuesto contacto y plantean, obviamente, problemas de difícil contestación.

En las pacientes embarazadas en las que se demostró seronegatividad previa al contacto con el caso índice deberá realizarse el seguimiento hasta pasado el mes. Si permanecen seronegativas se indicará, como se citó anteriormente, la inmunización en el puerperio.

No debemos olvidar que existen algunos individuos no respondedores a la vacuna; por ello, y aunque la mujer embarazada documente en su historia la vacunación frente al virus pero sin acreditar la seroconversión, en caso de contacto deberemos ajustarnos a alguno de los protocolos anteriormente descritos.

Diagnóstico de la infección congénita:

Diagnóstico prenatal:

Desde hace algún tiempo se han publicado importantes trabajos sobre la utilidad del estudio de la sangre fetal en el diagnóstico de enfermedades congénitas. En el caso que nos ocupa la presencia de IgM específica en la sangre fetal indicaría la ocurrencia de infección fetal. La cordocentesis puede únicamente confirmar el diagnóstico de infección fetal. Es necesario saber que:

Antes de realizar las pruebas serológicas deberá confirmarse que no existe mezcla con sangre materna.
La prueba tiene su máximo rendimiento sobre la semana 22 de gestación.
Un resultado negativo no descarta la infección. Pueden obtenerse falsos negativos por existir bajas concentraciones de anticuerpos o por emplear técnicas poco sensibles.

El estudio del RNA en líquido amniótico o sangre fetal puede ser otra alternativa para el diagnóstico.

Diagnóstico postnatal:

El CDC publicó en el año 1985 los criterios necesarios para clasificar un caso como de Rubeola congénita. Estos criterios resumidos son los siguientes:

Detección al nacimiento de IgM específica en sangre de cordón o en los primeros días de vida.
Mantenimiento o refuerzo de los títulos de IgG frente a v. Rubeola más allá de los 8 meses de vida.
Detección de RNA del virus en una muestra significativa del recién nacido.

Los estudios de avidez de anticuerpos en estos pacientes producen resultados desconcertantes y contradictorios ya que mantienen una baja avidez a pesar de su antigüedad. Este retardo en la maduración de la avidez demuestra la diferente calidad de la respuesta inmune en estos niños.


REFERENCIAS:

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