Cuestionario Clínico

ANTECEDENTES GENERALES

FECHA : _

NOMBRE : ___

RUT : ___

FECHA NACIMIENTO : ___

SEXO : ___

DOMICILIO : ___

COMUNA : ___

FONO : ___ TRABAJO_

FAX :

CELULAR :

CORREO ELECTRONICO : @

ESTADO CIVIL : SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO

(Marque con un círculo lo que corresponda)

GRUPO SANGUINEO : Rh Positivo Negativo

ESCOLARIDAD:

Ha cursado estudios básicos?

Hasta cual?____________________________________________________________

Ha cursado estudios medios?

Hasta cual?____________________________________________________________

Ha cursado estudios técnicos o universitarios?

Cuales?_______________________________________________________________

a obtenido un grado técnico o universitario?

Cuales?_______________________________________________________________

Tiene medico de cabecera? Si No

Cual es el nombre de su médico?______________________

Que enfermedades tiene (tenia) su Padre? (Hipertensión Arterial Diabetes Colesterol etc.)

Que enfermedades tiene (tenia) su Madre? (Hipertensión Arterial Diabetes Colesterol etc.)

Que enfermedades tiene (tenia) su hermano (as)? (Hipertensión Arterial Diabetes Colesterol etc. )

CUESTIONARIO DE SALUD

Lea atentamente las preguntas del cuestionario.Encierre en un circulo la respuesta correspondiente SI o NO, Conteste todas las preguntas, si no esta seguro conteste solo lo que crea que este mas acertado.Entregue este cuestionario al medico o enfermera antes de iniciar su consulta. Inmediatamente se le entregara.

PREGUNTAS (Marque con un círculo lo que corresponda)

1.- Ud. Necesita anteojos (lentes) para leer? SI NO

2.- Ud. Necesita anteojos para leer de lejos? SI NO

Tiene algún diagnostico de su visión? SI NO

Cual? (Presbicia Miopía Hipermetropía Cataratas)

Le han efectuado un Examen de Fondo de Ojo? SI NO

3.- Ha cambiado muy seguido de anteojos? SI NO

4.- Se le ha acortado la vista este ultimo tiempo? SI NO

5.- Se le nubla la vista a menudo? SI NO

6.- Le lagrimean los ojos a menudo? SI NO

7.- Ve moscas volantes o luces al mirar? SI NO

Le han diagnosticado Glaucoma? SI NO

8.- Ve un arco-iris al mirar una luz? SI NO

9.- Se le irritan frecuentemente los ojos? SI NO

10.- Ha tenido control por oculista los últimos 2 años? NO SI

11.- Siente zumbar sus oídos? SI NO

12.- Le supuran los oídos? SI NO

13.- Sus familiares le dicen que esta sordo? SI NO

Usted se siente sordo? SI NO

Un medico le diagnostico Hipoacusia (sordera)? SI NO

14.- Sufre vértigos o mareos? SI NO

15.- Tose para despejar su garganta? SI NO

16.- Siente en la garganta algo que lo atora o molesta? SI NO

17.- Se le tapa la nariz frecuentemente? SI NO

18.- Sufre de estornudos seguidos? SI NO

19.- Sufre Ud. De romadizo frecuente? SI NO

20.- Le ha sangrado la nariz abundantemente? SI NO

21.- Se resfría con mucha frecuencia? SI NO

22.- Se le cierra el pecho cuando se resfría? SI NO

23.- Siempre hace reposo en cama cuando se resfría? SI NO

24.- Sufre de alergia de primavera? SI NO

Un médico le diagnóstico Alergia? SI NO

25.- Un medico le diagnostico Asma? SI NO

26.- Hay enfermos de asma en su familia? SI NO

27.- Sufre de tos crónica? SI NO

28.- Ha tenido expectoración con sangre? SI NO

29.- Transpira abundantemente durante la noche? SI NO

30.- Ha tenido una enfermedad crónica del pulmón? SI NO

31.- Ha tenido tuberculosis o sombras al pulmón? SI NO

32.- Ha vivido con una persona tuberculosa? SI NO

33.- Le han diagnosticado la presión arterial alta (Hipertensión)? SI NO

Se ha efectuado un Monitoreo continuo de Presión Arterial (HOLTER)? SI NO

34.- Le han diagnosticado la presión arterial baja? SI NO

35.- Ha sufrido de dolor al pecho en la zona del corazón? SI NO

36.- Siente que su corazón late muy fuerte? SI NO

¿Le ha efectuado un Holter electrocardiograma de 24 hrs? SI NO

¿Le han diagnosticado Arritmia? SI NO

37.- Siente dificultades para respirar? SI NO

38.- Se cansa muy pronto? SI NO

39.- Le falta el aire estando sentado? SI NO

40.- Se le hinchan los pies? SI NO

41.- Se le hinchan los tobillos? SI NO

42.- Se le hinchan las piernas? SI NO

Le han hecho un Dopler Venoso de extremidades inferiores? SI NO

¿Le han diagnosticado Varices? SI NO

¿Ha tenido Ulceras Varicosas’ SI NO

43.- Se le enfrían las manos o pies mucho? SI NO

44.- Sufre de calambres frecuentes en las piernas? SI NO

45.- Le han diagnosticado problemas al corazón? SI NO

Cual o cuales?

46.- Hay enfermos del corazón en su familia? SI NO

Quien? Que problema cardiaco tiene o tenia?

Para las próximas cuatro preguntas debe pensar en los últimos doce meses.

47.- Se ha hecho un control medico? NO SI

48.- Se ha efectuado un electrocardiograma? NO SI

49.- Se ha controlado la presión arterial? NO SI

50.- Se ha efectuado una radiografía de tórax? NO SI

Siga pensando en el resto de su vida, no en los ultimos doce meses.....

51.- Un medico le ha dicho que sufre de gota? SI NO

52.- Fuma mas de 10 cigarrillos al día? SI NO

Fumo y dejo de fumar? SI NO

¡Hace cuanto?

Presenta tos permanente? SI NO

53.- Ha tenido un ataque al corazón? SI NO

54.- Le han diagnosticado colesterol alto? SI NO

55.- Cuando duerme ronca o deja de respirar por instantes (Apneas)? SI NO

Despierta bruscamente con ahogos? SI NO

56.- Necesita dormir semisentado? SI NO

57.- Le han diagnosticado soplo al corazón? SI NO

Se ha efectuado una Eco cardiografía? SI NO

58.- Siente dolor en el pecho si camina rápido? SI NO

59.- Siente dolor en el pecho si hace frió? SI NO

¿Cuánto le dura el dolor?

60.- ¿Le han hecho el diagnóstico de Cardiopatía Coronaria? SI NO

62.- Le han diagnosticado angina cardiaca (¿Preinfarto)? SI NO

63.- Se hizo el test de esfuerzo? SI NO

64.- Ha perdido dientes o muelas? SI NO

65.- Le sangran la encías? SI NO

¡Ha tenido tratamientos dentales? SI NO

66.- Le duelen las muelas (o dientes)? SI NO

67.- Tiene la lengua blanca (con sarro)? SI NO

68.- Le dicen que Ud. Come muy poco? SI NO

69.- Come a deshoras o no puede parar de comer? SI NO

¿Se induce vómitos despues de comer? SI NO

Se siente gordo (a)? SI NO

Le han diagnosticado Bulimia o Anorexia? SI NO

70.- Come o habla muy rápido? SI NO

71.- Se siente hinchado después de la comidas? SI NO

72.- Tiene eructos (flatos) después de comer? SI NO

73.- Tiene molestias en su abdomen frecuentemente? SI NO

74.- Vomita con frecuencia? SI NO

¿Se le devuelve la comida tras ingerirla? SI NO

Siente que le refluye un liquido ácido hacia la boca? SI NO

Un medico le diagnostico Reflujo o Hernia Hiatal SI NO

75.- Con frecuencia tiene diarrea o constipación? SI NO

76.- Tiene dolores muy fuertes en el abdomen? SI NO

¿Le han diagnosticado Colon Irritable? SI NO

77.- Hay enfermos del estomago en su familia? SI NO

78.- Le han diagnosticado ulcera estomacal? SI NO

79.- Le han diagnosticado diverticulos intestinales? SI NO

80.- Ha tenido diarrea acompañada con sangre? SI NO

81.- Ha tenido lombrices? SI NO

Que clase de lombriz perdio?

Ha tenido pidulles? SI NO

82.- Es estítico? SI NO

83.- Tiene hemorroides (almorranas)? SI NO

84.- Ha tenido ictericia (piel amarilla)? SI NO

85.- Ha tenido ataques de vesícula o al hígado? Si NO

Le han hecho ecografias abdominales? Si NO

Le han diagnosticado calculos a la vesicula? SI NO

Le han diagnósticado cáculos al riñon’ SI NO

En esta respuesta es necesario que no esconda ningún dato. Es importante que el medico sepa si Ud. Esta ingiriendo alguna clase de fármaco o droga para evaluar cuan nocivo es para su salud.

86.- ¿Consume habitualmente fármacos (remedios) o drogas? SI NO

En caso de ser afirmativo ¿CUAL y en QUE DOSIS?

·

·

·

·

·

¿Es ALERGICO a algun remedio (fármaco)? SI NO

¿CUÁL? ¿Qué gravedad tuvo la reacción alérgica al fármaco?

87.- Ha bajado de peso últimamente? SI NO

88.- Siente repugnancia por algún tipo de alimento? SI NO

89.- Se ha practicado un examen de esófago, estomago o colon? SI NO

90.- Se le hinchan las articulaciones? SI NO

91.- Ha tenido reumatismo? SI NO

92.- Hay enfermos reumáticos en la familia? SI NO

93.- Sufre intensamente de dolores en los pies? SI NO

94.- No puede trabajar por el dolor de espalda? SI NO

95.- Tiene algún defecto físico o deformidad que le preocupe? SI NO

Cual?

96.- Tiene un hombro caído SI NO

¿Le han diagnosticado Escoliosis? SI NO

97.- Camina agachado? SI NO

98.- Siente dolor en el cuello? SI NO

99.- Se le duermen los brazos o las manos? SI NO

Tuvo algun accidente grave automovilistico? SI NO

Le han hecho escáner de columna cervical? SI NO

Le diagnosticaron Esguince cervical? SI NO

100.-Se le duermen las pernas o los pies? SI NO

101.-Tiene la piel sensible o delicada? SI NO

102.-Si tiene una herida se demora en sanar? SI NO

103.-Se le enrójese la cara fácilmente? SI NO

¿Tiene diagnósticos hechos por un Dermatólogo? SI NO

¿Cuáles?

104.-Transpira mucho aun en época fría? SI NO

Traspira en cuero cabelludo, las palmas de las manos o plantas de pies? SI NO

105.-Sufre de picazón, ronchas o eczemas? SI NO

106.-Le salen furúnculos en los pies? SI NO

107.-Algún lunar le a crecido o sangrado? SI NO

¡En que parte?

108.-Tiene un lunar en la palma o en la planta? SI NO

109.-Sufre de dolores fuertes de cabeza? SI NO

¿En que parte de la cabeza?

¿La mitad o toda?

¡Pulsátil? SI NO

¿Le han diagnosticado Migraña? SI NO

110.-Se ha sentido súbitamente mareado? SI NO

111.-Se ha desmayado mas de 2 veces en su vida? SI NO

112.-Se le duerme una parte de su cuerpo SI NO

113.-Tuvo una parte de su cuerpo paralizado? SI NO

114.-Sufrió perdida de conocimiento por algún golpe en la cabeza? SI NO

115.-Ha tenido ataques convulsivos (epilepsia) SI NO

116.-Ha tenido algún familiar epilepsia? SI NO

¿Le han hecho un Electroencefalograma? SI NO

117.-Se come la uñas? SI NO

118.-Tartamudea? SI NO

119. Es sonámbulo? SI NO

120.-Se orina Ud. En la cama? SI NO

121.-Se orinaba en la cama entre los 8 y 14 años? SI NO

122.-Tiene que orinar frecuentemente en el día? SI NO

123.-A veces se orina involuntariamente? SI NO

124.-Tiene que levantarse en la noche a orinar? SI NO

125.-Nota su orina con menos fuerza? SI NO

126.-Ha orinado con sangre? SI NO

127.-Ha retenido involuntariamente la orina? SI NO

128.-Siente ardor frecuentemente al orinar? SI NO

129.-Le han diagnosticado que sufre del riñón o vejiga? SI NO

¿Cuál es el diagnostico?

130.-Le duelen o se le irritan los genitales? SI NO

131.-Ha sido sometido a algún tratamiento a sus órganos genitales? SI NO

132.-Siente picazón en el ano? SI NO

133.-Ha notado algun porotito en el ano? SI NO

134.-Siente dolor en el ano al defecar? SI NO

135.-Ha sangrado al defecar? SI NO

136.-Le han diagnosticado una hernia? SI NO

¿Donde?

137. ¿Sientes constantemente un gran nerviosismo? SI NO ¿Sientes con frecuencia nauseas? SI NO

¿Tienes con frecuencia una desagradable sensación de ahogo? SI NO

¿Sufres frecuentes Taquicardias? SI NO

¿Sufres con frecuencia de dolores de cabeza? SI NO

¿De repente sientes sensación de mareo? SI NO

¿Últimamente es muy fácil que de repente te encuentres

discutiendo por cualquier asunto? SI NO

¿Últimamente sientes que todo te molesta, que todo te saca de quicio? SI NO

¿Últimamente sientes que has dejado de conciliar con facilidad el sueño.

Que no duermes bien? SI NO

¿Últimamente has necesitado tomar tranquilizantes o deseas hacerlo? SI NO

¿No aguantas el dolor en el cuello, Parece que fuese tu cuello

un gran montón de tensas cuerdas? SI NO

Si pides que alguien haga algo, y no lo hace de inmediato, te enfureces...

¿Sientes que todo lo tienes que hacer tú mismo? SI NO

¿Tienes que controlar unas irrefrenables ganas de gritar? SI NO

¿Sientes que has perdido el apetito sexual? SI NO

¿Si te tomas la tensión arterial, notas que sube con frecuencia? SI NO

¿Muchas veces son imposibles de controlar tus deseos de llorar? SI NO

B Se queda dormido demasiado cansado SI NO

Despierta cansado en las mañanas? SI NO

Le cuesta levantarse en las mañanas? SI NO

Al despertarse, piensa en lo que se le viene por delante en el día? SI NO

Le cuesta quedarse dormido en la noche? SI NO

Le cuesta concentrarse SI NO

Se le pierden las cosas como llaves u otras? SI NO

Puede disfrutar de la vida? NO SI

Le cuesta quedarse dormido o mantenerse así? SI NO

Le han hecho el diagnostico de Depresión? SI NO

Vale la pena vivir? NO SI

Prefiere quedarse en casa en vez de hacer cosas nuevas? SI NO

Siente con frecuencias ganas de llorar SI NO

Evita las reuniones sociales SI NO

Las personas que lo rodean le dicen que está depresivo SI NO

138.-Esta cansado aun para comer? SI NO

139.-Esta en cama a cada rato por enfermedad? SI NO

140.-Es considerado una persona enfermiza? SI NO

141.-Pertenece a una familia enfermiza? SI NO

142.-Tiene dolores o molestias importantes que le impiden trabajar? SI NO

143.-Se siente descontento o enfermo? SI NO

144.-Se siente infeliz por su mala salud? SI NO

145.-Tuvo escarlatina? SI NO

146.-Fue alguna vez tratado por anemia? SI NO

147.-Lo han tratado por sífilis, gonorrea, clamidia? SI NO

148.-Le han diagnosticado Diabetes? SI NO

Le han diagnosticado Resistencia a la Insulina? SI NO

Le han diagnosticado Ovario Poliquístico? SI NO

149.-Le han diagnosticado Bocio? SI NO

Tiene otros problemas Tiroideos? SI NO

150.-Ha tenido tratamiento por algún cáncer? SI NO

151.-Tiene una enfermedad crónica? SI NO

152.-Estad Ud. Realmente bajo su peso normal? SI NO

153.- Esta realmente sobre su peso normal? SI NO

Cuanto pesa? Kgrs

Cuanto Mide? Mtrs.

154.-Ha hecho dietas? SI NO

Ha ingerido medicamentos para suprimir el apetito? SI NO

155.-Ha tenido alguna operación? SI NO

Cual (es):

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·

·

·

·

156.-Ha tenido una herida grave? SI NO

¿Dónde?

157.-Tiene a cada rato heridas o accidentes? SI NO

158.-Tiene muchos partes por exceso de velocidad? SI NO

159.-Es ordenado para vivir? NO SI

160.-Hace gimnasia todos los días? NO SI

161.-¿Todavía esta concentrado? NO SI

162.-Bebe mas de 6 tazas de café al día? SI NO

163.-Toma trago fuerte, vino o cerveza todos los días? SI NO

164.-Es de las personas que se “tragan”sus emociones? SI NO

165.-Bebe mas de un vaso de trago fuerte al día? SI NO

166.-Se distrae con frecuencia? SI NO

167.-Muchas veces dice que si cuando quiere decir NO? SI NO

Esta parte es SOLO si tiene una pareja ESTABLE y respecto de su vida sexual.

168.- Mantiene ganas de tener relaciones con su pareja? NO SI

169.-Presenta dolor durante el coito? SI NO

170.-Sangra durante el coito? SI NO

171.-Tiene orgasmos? NO SI

SI USTED ES MUJER RESPONDA.

172.- ¿Cuando fue su ultima regla ?

173.- ¿Cuantos embarazos ha tenido? ____________________________________

174.- ¿Cuantos partos ha tenido?________________________________________

¿Cesáreas?_____________________________________________________

¿Cuál fue la causa de sus cesareas?

175.- Abortos (pérdidas)?______________________________________________

176.- Anticonceptivos? SI NO

Cual?

177.- Desde cuando?

178.- Cuando fue su ultimo control ginecológico?

179.- Cuando fue su último Papanicolaou?

180.-Pierde flujo vaginal? SI NO

181.-Se revisa las mamas en forma frecuente? SI NO

182.-Ha tenido quistes en las mamas? SI NO

183.-Presenta variaciones de animo antes o durante la regla? SI NO

Un Ginecologo le diagnostico Ovario Poliquistico? SI NO

184.-Tiene vello en la cara, pecho o en la línea abdominal? SI NO

185.-Durante sus embarazos ha tenido enfermedades? SI NO

Cuales

¿Un Ginecólogo le ha hecho algún Diagnostico? SI NO

¿Cuál (es)?

186.-Pierde leche por el pezón? SI NO

Le han medido la Prolactina? SI NO

SI USTED ES HOMBRE RESPONDA.

186.-Presenta perdida de secreción por el pene? SI NO

187.-Tiene ardor al orinar? SI NO

188.-Presenta aumento de volumen en sus testículos? SI NO

Le han diagnosticado Varicocele?

189.-Tiene porotitos en sus testículos? SI NO

190.-El chorro de orina disminuyo de volumen? SI NO

191.-Queda con ganas de orinar después de ir al baño? SI NO

192.-Tiene dificultad para que se erecte el pene? SI NO

Le duele el pene? SI NO

193.-Eyacula precozmente en sus relaciones sexuales? SI NO

194.-Le cuesta excitarse? SI NO

195. Ha tenido fracturas óseas? SI NO

¿Dónde?

196. Ha tenido esguinces o luxaciones? SI NO

¿Dónde?

Marque con un circulo el hueso que sufrió la fractura o la articulación que sufrió el esguince o luxación.

196. ¿Ha sufrido quemaduras graves? SI NO

197. Ha tenido otra enfermedad que no haya sido preguntada en este Cuestionario? SI NO

¿Cuál?

Certifico que este Cuestionario lo conteste lo más fidedignamente posible. De eso depende que el medico pueda formarse una conciencia cabal de mis realidad médica

Dr. Mario López Ibáñez Paciente

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ESTE CUESTIONARIO ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y SERA DEVUELTO A SU PERSONA DESPUES DE SER ANALIZADO POR EL MEDICO POR SU PREFERENCIA DE ANTEMANO MUCHAS GRACIAS.