sábado, 2 de octubre de 2010

Pruebas de laboratorio para diagnosticar la Parotiditis

El diagnóstico definitivo de parotiditis epidémica se basa en el aislamiento viral (de la saliva, sangre, orina y LCR) o en las pruebas serológicas (fijación del complemento, hemoaglutinación, enzimoinmunoensayo y neutralización). El enzimoinmunoensayo es la prueba serológica más sensible.

Los anticuerpos IgM son detectables a los pocos días del inicio de los síntomas, alcanzan el nivel máximo a la semana (7-14 días) y permanecen elevados durante varias semanas o meses. El test post-exposición realizado inmediatamente no tiene valor sin una muestra consvaleciente tomada después.

Los anticuerpos Ig G pueden detectarse cuando el paciente es visto por primera vez, por lo que el diagnóstico requiere la medición de los niveles de anticuerpos IgG en una muestra de suero obtenida en la fase aguda de la enfermedad y en otra muestra obtenida dos semanas después, en la fase de convalecencia. El aumento en 4 veces del título de anticuerpos confirma el diagnóstico. Es la mejor prueba para determinar el estado inmune del paciente. La seroconversión entre los suero de la fase aguda y convalesciente es considerada como una gran evidencia de enfermedad actual o reciente.


En las personas vacunadas que presentan síntomas compatibles con parotiditis, es frecuente observar niveles indetectables de anticuerpos IgM y niveles de IgG>=4500 U

El virus suele estar presente en la saliva alrededor de 1 semana, desde 2 a 3 días antes del inicio de la parotiditis hasta 4-5 días después. El virus se aísla con frecuencia del LCR en pacientes con meningitis urliana durante los 3 primeros días de los síntomas meníngeos. Se observa viruria durante las 2 primeras semanas de la enfermedad y raramente se detecta viremia. Esta prueba es de gran utilidad en el caso de brotes porque permite genotipar el virus, y detectar la presencia de uno o varios genotipos y posibles variaciones con respecto a los genotipos detectados previamente.

Obtención de las muestras
De cada caso sospechoso se obtendrá si es posible: una muestra de sangre para serología, una de muestra de orina y una de saliva para aislamiento del virus.
• Sangre/ Suero: de 3-5ml de en tubo seco o con gelosa
• Orina: se recogerá de 10 a 50cc, a ser posible la primera de la mañana, en frasco estéril.
• Saliva: un “salivazo” en el frasco. Deberá ser saliva limpia.
Los días óptimos para la recogida de las muestras de saliva y orina son los primeros días tras el inicio de los síntomas y hasta 9 días después. Las IgM son detectables desde los primeros días con un máximo a la semana del inicio de la enfermedad y permanecen elevadas durante varias semanas. El tiempo máximo para las muestras de sangre/suero es de 28 días.
Los días óptimos para la recogida de las muestras para aislamiento son los primeros días tras el inicio de los síntomas y hasta 9 días después. Para la serología, las IgM son detectables desde los primeros días con un máximo a la semana del inicio de la enfermedad y permanecen elevadas durante varias semanas. El tiempo máximo para las muestras de sangre/suero es de 28 días.

Resultados de Laboratorio:
El laboratorio realizará en suero IgM e IgG de parotiditis, y diagnóstico diferencial con virus de Epstein Barr, citomegalovirus y adenovirus.
En las muestras para aislamiento se realizará además PCR para parotiditis y virus de Epstein Barr.

VALORES PREDICTIVOS DE LAS PRUEBAS ANTERIORES

Es evidente que una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son la:

Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.

Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares

Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo
Sensibilidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo.

Especificidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo.

Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test.

Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano.

Pero el valor de una prueba diagnóstica depende no solo de su sensibilidad y su especificidad, sino también de la prevalencia de la enfermedad en la población utilizada para realizar la prueba.

En la tabla siguiente se expone un ejemplo: En un total de 800 casos de parotiditis, lo cual representa un 40% del total de sujetos estudiados (2000), la sensibilidad de la prueba del método ELISA de detección de IgM anti-parotiditis es del 88% (700/800) y la especificidad es de 83% (1000/1200). Esto significa que un 12% de los pacientes que efectivamente tenían parotiditis no presentaban la presencia de anticuerpo.

Resultado de la prueba de laboratorio IGM

Diagnostico

Parotiditis real

Parotiditis
aparente

Total

positivo

700

200

900

negativo

100

1000

1100

Total

800

1200

2000

Sensibilidad

=700 / 800

88%

Especificidad

=1000 / 1200

83%

Valor predictivo positivo

=700 / 900

78%

Valor predictivo negativo

= 1000 / 1100

91%



Según este cuadro realizamos la prueba en pacientes con sintomatología, con una prevalencia real de 0,40, sensibilidad de 88% y con una especificidad del 83%. Calculado en la hoja excell de Episame con el teorema de Bayes, un 32% de pacientes tienen la probabilidad de estar enfermo antes de realizar la prueba.

Si consideramos la prevalencia aparente de parotiditis aguda de 0,02, calculada con el teorema de Bayes utilizando la sensibilidad de 70% y la especificada de 90%, un 11% de pacientes tienen la probabilidad de estar enfermo antes de una vez de realizar la prueba

Con el teorema de Bayes utilizando los datos de prevalencia real de 0,40, la sensibilidad de 88% y la especificidad de 83 %, nos da un VALOR PREDICTIVO POSITIVO de 78%, que es la probabilidad de padecer parotiditis al ser positiva la prueba, y un VALOR PREDICTIVO NEGATIVO de 91%, que es la probabilidad de que un paciente con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano.


II-C) TIPO DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓTICO CLÍNICO. DIAGRAMA DE RESISTENCIA.

El nivel de resistencia o inmunidad de una población frente a un agente biológico concreto se calcula por medio del cociente entre la cantidad de títulos que presentan una respuesta igual o superior al título que define la inmunidad (resistencia) frente a ese determinado agente causal, y el total de la pruebas que se han llevado a cabo para esclarecer el nivel de resistencia para este agente biológico.
La inmunidad como nivel de resistencia a padecer parotiditis se determina mediante la detección serológica de IgG anti-parotiditis, ya que su presencia la define como inmune frente al virus de la parotiditis, bien porque esa persona haya pasado la enfermedad o bien porque haya recibido una inmunización activa (vacuna).

Para la susceptibilidad de la población frente el virus de la parotiditis se utilizan: - Estudios de seroprevalencia. Estos estudios permiten estimar la proporción de población con anticuerpos frente a parotiditis y mediante la cobertura de vacunación frente a la enfermedad


II-D) MODIFICACIÓN DEL DIAGRAMA DE RESISTENCIA CON LA INFOMACIÓN QUE SE TIENE


En nuestro medio el índice epidémico de parotidis en la actualidad es bajo (0,64). Los valores entre 0,76 e 1,24 de incidencia se consideran normal.
La modificación de esta información en cuanto al diagrama de resistencia, sería que apareciera un aumento de casos de parotiditis debido a una mayor susceptibilidad de la población a la enfermedad, bien porque no están vacunadas, pero que tampoco pasaron la enfermedad por la disminución general de la incidencia, o por la presencia de genotipos diferentes al genotipo vacunal, y por tanto disminuiría la resistencia.


II-E) CONFIRMACIÓN DE LA SITUACIÓN DE ALARMA CON SUS DIAGRAMAS DE CIRCULACIÓN Y RESISTENCIA

Las notificaciones de los casos de parotiditis son declaradas semanalmente por el sistema EDO a la sección de Epidemiología. En el caso de que la tasa acumulada de notificaciones de casos de parotiditis se mantuviese con valores superiores a los valores máximos esperados durante una unidad temporal (por ejemplo un mes), es decir por encima de nuestro índice epidémico (igual o mayor a 1,25 la incidencia es alta) se puede decir que estamos ante una situación de alerta de epidemia de parotiditis.


II-F) CONFIRMACIÓN CON AYUDA DEL CANAL DE ENDEMIA

Se recaba de información sobre la incidencia de la parotiditis preferentemente de 7 años anteriores, pero pueden ser usados 3 ó 5 años, y no se debe utilizar años epidémicos. Se identifica la mediana de cada año, que se puede identifcar como percentil 50 o cuartil 2.

La variación esperada de la frecuencia de una enfermedad ocurre dentro de un límite superior, que corresponde al percentil 75 o tercer cuartil, y un límite inferior, dado por el percentil 25 o primer cuartil.

Si esta por encima de 75, estaríamos en situación de alarma.



II-G) FACTORES DETERMINANTES

Factores de riesgo que pueden influir en la aparición de casos de parotiditis.
- Personas sin vacunar que esté en contacto estrecho con personas enfermas en locales cerradas (colegios, guarderías...)

- Personas sin vacunar que vivan en condiciones de poca higiene. –

- Personas mal vacunadas.

- Crecimiento de la bolsa de susceptibles por incorporación a la población de individuos procedentes de zonas geográficas sin campañas de vacunación.

- Aumento de la bolsa de susceptibles en adolescentes que por su edad no entraron en el calendario vacunal, pero que tampoco pasaron la enfermedad por la disminución general de la incidencia.

- Individuos inmunodeprimidos, aunque tengan antecedentes de vacunación.

- Estación: invierno y primavera



II-H) GRADO DE CORRELACIÓN DE LOS FACTORES ANTERIORES CON LA ENFERMEDAD. UNIDADES TERRITORIALES DE VIGILANCIA

Las unidades territoriales de vigilancia serían la zonas básicas de salud en que están divididas las CCAA, teniendo la obligación de notificar la Parotiditis al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública, mediante los impresos que proporcionará dicho Centro Directivo, los médicos con ejercicio libre o en cualquier tipo de centro sanitario, o de atención primaria o especializada, y hospitales públicos o privados.

El grado de correlación de los factores de riesgo antes citados con la parotiditis está ampliamente probado.

Parotiditis


Parotiditis
Mumps virus.jpg
Imagen de
microscopio electrónico de transmisión (MET) del virus de las paperas.
Clasificación y recursos externos
CIE-10B26
CIE-9072
MedlinePlus001557
eMedicineemerg/324
MeSHD009107
Wikipedia no es un consultorio médico Aviso médico

La parotiditis, más popularmente conocida con el nombre de paperas, es una enfermedad contagiosa que puede ser aguda o crónica, localizado fundamentalmente en una o ambasglándulas parótidas, que son glándulas salivales mayores ubicados detrás de las ramas ascendentes de la mandíbula. Es causado por un virus de los Paramyxoviridae, causando una enfermedad clásicamente de los niños y adolescentes, aunque puede también causar infecciones en adultos sensibles. Por lo general, la enfermedad produce inmunidad de por vida, por lo que puede ser prevenida por la administración de una vacuna, la vacuna triplevírica SPR.

La parotiditis puede afectar a otras glándulas del cuerpo, el sistema nervioso central y lostestículos. Las complicaciones más frecuentes son la meningitis y la inflamación testicularque puede llevar a la infertilidad. El tratamiento consiste en el alivio de los síntomas.

Una epidemia de parotiditis ocurrida en la isla de Tasos es descrita en la obra Epidemias, deHipócrates, escrita aproximadamente entre los años 475 y 466 a. C.1 2


Parotiditis aguda, que pueden ser:
Clasificación

  • Primarias: En este grupo se incluye fundamentalmente la parotiditis epidémica o paperas, enfermedad contagiosa (infecciosa o transmisible, por gotitas) producida por un virus de la familia de los paramixovirus. Ataca preferentemente a niños de 5 a 16 años de edad, y se caracteriza por el aumento de tamaño de las glándulas salivales, casi siempre de las parótidas, que se ubican a ambos lados de las ramas ascendentes de la mandíbula. Si afecta a una sola de ellas, se dice que es unilateral, y se considera bilateral si compromete a ambas. En los adultos y jóvenes puede extenderse a los testículos u ovarios.
  • Secundarias: Suelen ser bacterianas y en general suelen aparecer en pacientes con algún tipo de estado de inmunosupresión.


Epidemiología

Es una enfermedad viral poliglandular, común en la infancia, pero no exenta de presentarse en la edad adulta, en cuyo caso se caracteriza por producir inflamación de las glándulas parótidas (principalmente, aunque afecta otras glándulas del cuerpo). Antes de la introducción de la vacunación universal, la parotiditis era una enfermedad que una vez fue endémica en todo el mundo, afectaba a la mayoría de los niños entre 2 y 15 años de vida, con aproximadamente un 90% de adultos jóvenes con una serología positiva.3 Desde la introducción de la vacuna, la incidencia disminuyó bruscamente con solo ocasionales brotes de la enfermedad en algunos países. Actualmente su incidencia aumenta a finales del invierno y durante la primavera en climas templados, en particular entre instituciones de acogida colectiva de niños, como las guarderías. con un periodo de incubación de 14-21 días, siendo más contagiosa unos 4 días antes de la inflamación visible de las parótidas. Se transmite por contacto con gotitas de saliva en el aire procedentes de un individuo infectado y, en menor medida, la infección puede propagarse a través de la orina.

La vacunación ha eliminado prácticamente las formas de la infancia y, paradójicamente, ha aumentado el número de casos en adultos jóvenes, que a menudo reciben la vacunación de manera incompleta, pero a veces por administración incorrecta.4


Etiología

El agente etiológico de la parotiditis infecciosa es un virus: el denominado Mixovirus parotiditis, un virus ARN que pertenece a la familiaParamyxoviridae, subfamilia Paramyxovirinae, género Rubulavirus. El hombre es el único reservorio de este agente patógeno. El virión tiene una configuración redondeada con un contorno irregular y mide aproximadamente 150 nm recubierto de una cápside lipídica. Sólo hay un serotipo con diferentes subtipos en todo el mundo, por lo que ni la enfermedad ni la respuesta serológica difieren. De modo que, cuando una persona se expone al virus y enferma, obtendrá inmunidad por el resto de su vida. Es una enfermedad de las llamadas prevenibles por vacunación, ya que se cuenta con una vacuna, la cual suele aplicarse en combinación con la del sarampión y la rubéola (triple viral o MMR). Esta medida preventiva suele brindarse al cumplirse los 12 o 15 meses (en función del país y del esquema de vacunación) y confiereinmunidad permanente.


Cuadro clínico

Paciente masculino de 5 años de edad con el característico aumento de volumen en el cuello por parotiditis.

Se calcula que entre el 20% y el 30% de los casos son asintomáticos5 y la infección sólo puede establecerse por la detección de anticuerpos en la sangre. Cuando aparecen, los síntomas iniciales de la parotiditis son dolor de cabeza, malestar general, fiebre ocasional no mayor a 38 °C y dolor mandibular, principalmente al tacto. Estas molestias se presentan poco antes de que aparezca la inflamación yedema facial, provocado por el crecimiento de las glándulas. El proceso generalmente inicia en lasparótidas, y lo más frecuente es que no aumenten de tamaño las dos al mismo tiempo. Posteriormente pueden verse afectadas las glándulas salivales sublingual y submaxilares, incrementándose el dolor y eledema.

No se afectan en esta enfermedad únicamente las glándulas salivales: pueden verse afectados también elpáncreas, los testículos (presentándose orquitis en un 25-40 por ciento de los varones postpuberales afectados) y los ovarios.

En el caso de la parotiditis infecciosa, al período de incubación, que dura entre 18 y 21 días, le sigue un cuadro leve de malestar general con una desagradable sensación en la garganta, provocada por el aumento de las parótidas y la sequedad bucal, porque disminuye la secreción de saliva. En los adolescentes, el cuadro puede complicarse cuando afecta a los testículos. Si la enfermedad es tratada oportunamente, la curación es integral, pero en algunos casos puede producirse atrofia del testículo, con posterior esterilidad.

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Diagnóstico

Por lo general, un examen físico hace sospechar sobre la presencia de la inflamación de las glándulas salivales o parotiditis. Normalmente la enfermedad se diagnostica por medios fundamentalmente clínicos y las pruebas de laboratorio para su confirmación no suelen ser necesarias. Si hay incertidumbre sobre el diagnóstico, se puede solicitar una prueba de saliva o sangre. Se ha desarrollado una nueva técnica para la confirmación del diagnóstico, utilizando anidados en tiempo real de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).6 Al igual que ocurre con la inflamación de las glándulas salivales, la amilasa sérica suele ser elevada. Una elevación en la lipasa sérica suele ser indicio de una pancreatitis.


Tratamiento

No existe un tratamiento que sea efectivo para curar la enfermedad. Se basa únicamente en la mejora de los síntomas, hasta que se cumpla la historia natural de la enfermedad. Entre las medidas generales, es necesario aislar al enfermo, para evitar mayor incidencia de casos, reposo durante el periodo febril y proporcionar a la persona afectada medicamentos para disminuir la sintomatología. Por ejemplo, la aplicación de compresas frías o calientes en el área del cuello y el uso de acetaminofén pueden ayudar a aliviar el dolor. No se debe daraspirina a los niños con enfermedad viral debido al riesgo del síndrome de Reye.7

Los casos que requieren principal cuidado y vigilancia son los siguientes:

  1. En caso de meningitis, únicamente se emplea tratamiento sintomático. Al ser ésta una meningitis aséptica, los antibióticos no ofrecen mayor ventaja. Es necesario monitorizar las funciones vitales, prevenir el edema cerebral y mantener la vía áerea permeable.
  2. En la orquitis debe suspenderse el escroto sobre un aditamento (suspensorio) de manera que los testículos no estén colgando. En los casos que cursen con dolor muy intenso, se puede emplear codeína o meperidina, o un bloqueo local con procaína inyectada en el cordón espermático. En ciertas situaciones incide sobre la túnica del saco escrotal para mejorar el edema y el dolor.
  3. En la pancreatitis se recomienda vigilancia estrecha de las constantes vitales, mantenimiento del equilibrio ácido-base y la hidratación parenteral, aunada al ayuno.

En el caso de la parotiditis infecciosa, las medidas preventivas están destinadas a los adolescentes para evitar las complicaciones testiculares, y a los niños desnutridos y susceptibles.


Pronóstico

La enfermedad suele durar dos semanas; rara vez excede este tiempo, después de lo cual los pacientes generalmente se recuperan, incluso si hay otros órganos comprometidos. La muerte (generalmente por encefalitis u otras complicaciones graves) es excepcional. Muy ocasionalmente puede causar infertilidad en varones con afectación testicular.


Complicaciones

Comparación de las complicaciones de la parotiditis y la enfermedad después de la vacunación contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR).8 )
Síntoma/Enfermedad % de complicaciones
Parotiditis
% de complicaciones
Post-vacunación
Inflamación de la glándula salival98%0,5%
Pancreatitis2 al 5%0,5%
Inflamación testicular en
adolescentes y hombres adultos
20 al 50%1/1.000.000
Meningitis~15%1/1.000.000
Sordera1/20.0000

La parotiditis es una enfermedad generalmente benigna pero, en caso de no tenerse las precauciones y los cuidados apropiados (recomendados por un profesional médico), pueden aparecer complicaciones. Entre las más graves, encontramos la meningitis, sospechosa en un paciente con parotiditis que presenta somnolencia, rigidez de cuello (signo de Brudzinski) y cefalea. Otra complicación severa es la pancreatitis, la cual se manifiesta por dolor abdominal superior intenso e intolerancia a la vía oral. Puede haber, en algunos casos, crecimiento ovárico (ovoforitis u ooforitis),tiroiditis, infarto testicular o priapismo (erección dolorosa del pene). La esterilidad es rara, y también puede haber, en pocos casos, neuritis, hepatitis, miocarditis, trombocitopenia, artralgia migratoria, fibroelastosis miocárdica.

Entre las complicaciones neurológicas raras, podemos encontrar la encefalitis, el síndrome de Guillain-Barré, la ataxia cerebral y la mielitis transversa. Éstas, si se presentan, lo harán después del periodo de convalescencia.


Profilaxis

La vacuna triple viral protege contra el sarampión, las paperas y la rubéola, y se debe aplicar una única dosis de la vacuna a los niños entre 12 a 15 meses de edad, como medida profiláctica, que confiere inmunidad activa. La vacuna se repite a la edad de 4 a 6 años o entre los 11 y 12 años, si no se había aplicado antes.7


Referencias

  1. Lane Fox, Robin (2005): El mundo clásico. La epopeya de Grecia y Roma. – Crítica, Barcelona, 2007, p. 186. ISBN 978-84-8432-898-8
    Lane Fox cita a:
    Pouilloux, Jean (1954): Recherches sur l'histoire et les cultes de Thasos, volumen 1, 1954, pp. 249-250.
  2. Hipócrates: Epidemias, I, 1 (en inglés).
  3. Galazka AM, Robertson SE, Kraigher A, Mumps and mumps vaccine: a global review, Bull World Health Organ, 1999;77:3-14
  4. Dayan GH, Quinlisk P, Parker AA, [358:1580-1589 Recent resurgence of mumps in the United States], New Eng J Med, 2008;358:1580-1589
  5. «Mumps epidemic--Iowa, 2006». MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 55 (13): pp. 366–8. 2006. PMID 16601665.
  6. Krause CH, Eastick K, Ogilvie MM (2006). «Real-time PCR for mumps diagnosis on clinical specimens--comparison with results of conventional methods of virus detection and nested PCR». J. Clin. Virol. 37 (3): pp. 184–9. doi:10.1016/j.jcv.2006.07.009. PMID 16971175.
  7. a b [MedlinePlus] (agosto de 2006). «Paperas» (en español). Enciclopedia médica en español. Consultado el 5 de marzo de 2009.
  8. Adaptado de R.T. Chen: Vaccine risks: real percieved and unknown. Vaccine 17/1999. S. 41–46