miércoles, 13 de junio de 2012

El Abuso Sexual de Niños en Guarderías

 

Susan J. Kelley, Rene Brant , Jill Waterman

Síntesis.- El abuso sexual de niños en guarderías [day care centers: centros diurnos de cuidado infantil] ha recibido una atención considerable en la década pasada. La naturaleza y el alcance de las acusaciones de abuso sexual en este contexto plantea una desafío especial único para los clínicos. Estos casos involucran múltiples víctimas y múltiples perpetradores, y el uso de amenazas extremas para prevenir la develación. Este artículo revisa los hallazgos investigativos en relación a los tipos de abuso que se conocen tienen lugar en las guarderías, las dinámicas implicadas, incluyendo los tipos de amenazas utilizados para silenciar a las víctimas pequeñas y los patrones de develación. Se discute el impacto de la victimización sexual en las guarderías para los niños y para los padres. Se presentan las consecuencias para la evaluación clínica de los niños en edad preescolar en los casos de sospecha de abuso. Se revisan las consideraciones desde el punto de vista evolutivo relacionadas con el desarrollo psicosexual y el desarrollo de la memoria y del lenguaje. Se analizan las defensas psicológicas frente al trauma repetitivo.

INTRODUCCIÓN

La naturaleza y alcance de las denuncias de abuso sexual en niños en el contexto de guarderías en los últimos años ha planteado desafíos especiales a los clínicos. Los casos de abuso sexual en este contexto involucran a menudo numerosos factores que difieren de aquellos con los que usualmente se ven confrontados los clínicos en los casos de abuso sexual intrafamiliar. Estos factores incluyen la poca edad de las víctimas, la implicación de múltiples víctimas y múltiples perpetradores, de perpetradores mujeres, el uso de intimidaciones extremas y en algunos casos actividades ritualísticas.
Dado que estos casos han recibido mucha atención de los medios en la década pasada, en el público quedó la impresión de un riesgo creciente de los niños en este contexto. Tomando como base los hallazgos de su estudio nacional sobre el abuso sexual en las guarderías, Finkelhor, Williams y Burns (1988) concluyeron que un niño tiene menos riesgo de ser abusado en una guardería que en su propia casa. Sin embargo el abuso sexual puede ocurrir en cualquier medio en el que se encuentren , incluyendo las guarderías.
Como resultado del creciente temor de los padres y del aumento del conocimiento de los indicadores de abuso sexual, los padres de los niños que asisten a las guarderías pueden sospechar un abuso cuando un niño manifiesta problemas emocionales aún frente a la ausencia de denuncias de abuso. De esta forma los niños son derivados a los terapeutas para la evaluación de un posible abuso sexual con grados de sospecha variados. La pre-evaluación del grado de sospecha puede variar desde casos en que los padres están preocupados por la manifestación de conductas inusuales en ausencia de develación hasta los casos en que los niños han realizado develaciones detalladas de los abusos.
Como cualquier problema clínico recientemente identificado estamos actualmente rezagados entre la identificación del problema del abuso sexual infantil en las guarderias, y los datos empíricos sobre su prevalencia, características e impacto. Este artículo revisará la investigación actualmente disponible sobre este tema enfatizando los hallazgos de las investigaciones útiles para la evaluación clínica de los niños abusados en las guarderías. De particular importancia para estas evaluaciones son los hallazgos sobre los tipos de abusos que se conoce ocurren en las guarderías, las dinámicas implicadas, la utilización de amenazas para silenciar a las víctimas, las características de los ofensores, los patrones de develación, y el impacto de la victimización sexual en estos contextos. Se discutirán también los resultados de investigaciones sobre este tipo de abuso ( Fdaller, 1988; Finkelhor, Williams, & Burns, 1988; Kelley, 1989; Waterman, Kelley, McCord &Oliveri, 1990; Waterman, Kelly,Olivery, McCord, 1993) en relación con consideraciones evolutivas en lo que hace a la evaluación de los preescolares.

Es importante advertir que existen características de los abusos en las guarderías por parte de varios perpetradores que se diferencian de los casos que implican perpetradores singulares (Finkelhor, Williams & Burns, 1988). El 17 % de la muestra de Finkelhor, Williams & Burns (1988) involucraba a múltiples perpetradores. Estos casos presentaban la mayor cantidad de víctimas, era más probable que implicaran alegatos de abuso sexual con penetración, pornografía y abuso ritual, actos sexuales forzados entre niños, a mujeres perpetradoras, y parecían tener el mayor impacto sobre las víctimas.

TIPOS DE ABUSO

Los clínicos necesitan conocer el espectro de abusos que informan los niños victimizados en las guarderías. Además de abuso sexual estos niños pueden informar sobre maltrato físico y emocional y por lo tanto se requiere un abordaje multidimensional en la evaluación de estos casos.

Abuso sexual.- 
Los tipos de actos sexualmente abusivos cometidos en las guarderías implican una gama que va desde acariciar los genitales hasta una relación vaginal o rectal. Aunque las caricias [el manoseo] es el tipo de abuso mayormente informado (Faller, 1988; Finkelhor, Williams y Burns, 1988; Kelley, 1989; Waterman, et al.,1993) formas altamente intrusivas de abuso sexual que implican penetración también prevalecen en los casos de las guarderías. La penetración digital de las vaginas y los rectos de los chicos es una forma extendida de abuso sexual en este contexto (Finkelhor, et al. 1988; Kelley, 1989).
La introducción de objetos extraños en las vaginas y los rectos es un tipo de abuso sádico que fue comúnmente informado por los niños en los estudios sobre guarderías ( Faller, 1989; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman, Kelley, Oliveri &McCord, 1993). Finkelhor, Williams y Burns (1988) encontraron que la penetración con un objeto extraño prevalece más entre las perpetradoras mujeres, especialmente en los casos de perpetradores múltiples. Los objetos extraños utilizados en estos casos para penetrar a los niños han incluidos items tales como lápices, agujas, cuchillos, tijeras y crucifijos. En algunas ocasiones los perpetradores distorsionan intencionalmente la percepción del niño de lo que se les introduce. Por ejemplo, en un caso, se le mostró al niño un gran cuchillo de carnicero y se le dijo ."Te voy a poner este cuchillo en tu cola". Luego se lo dio vuelta de modo que no pudo ver lo que le estaban introduciendo. En consecuencia , cuando se le introdujo un dedo en cambio del gran cuchillo que le habían mostrado el niño siguió creyendo que se trataba del cuchillo. De este modo, cuando le contó al investigador o al terapeuta que le habían puesto un gran cuchillo en la cola sus acusaciones fueron tratadas como sospechosas particularmente por la ausencia de hallazgos físicos. No sólo no fue creída la afirmación del "gran cuchillo" sino que las otras más "creíbles" también fueron puestas en duda. En algunas ocasiones se les dice a los niños que estos objetos tienen "poderes mágicos". Por ejemplo, en una guardería, se les dijo a los niños "Les estoy poniendo un termómetro mágico". A otros niños les dijeron: "Les estoy poniendo una varita mágica".

La relación vaginal, rectal y oro-vaginal también fue informada en los casos de abuso en las guarderías (Faller, 1988; Finkelhor et. al, 1989; Kelley, 1989; Waterman, Kelley, Oliveri & McCord, 1993). El 20 % de los sujetos en la muestra de Faller (1988) informó sobre relación vaginal o rectal y el 30% estuvo implicado en una relación sexual oro-genital. El 51% de los niños en la muestra de Kelley (1989) informaron sobre una relación vaginal, el 49% rectal, y el 74% penetración oro-genital. En la muestra de Finkelhor, Williams & Burns, (1988) , el 12% de los chicos informaron sobre una relación vaginal, el 14% rectal, el 30% describió fellatio, y el 14% describió cunninlingus. En la muestra de Waterman et al.,(1993)el 49% del grupo de abuso ritualístico refirió relación vaginal,, el 40% describió relación rectal, y el 63% reportó contacto oro-genital. En el grupo de abuso no ritual el 7% reportó una relación vaginal y el 71% actividad oro-genital. 
Como se ve, además del manoseo, los niños pequeños abusados en las guarderías experimentan formas altamente intrusivas de actos sexuales por parte del ofensor.

El 15% de la muestra de Finkelhor et al. (1988) y el 70% de la muestra de Kelley (1989) describió actos sexuales entre los niños víctimas. El forzar a los niños a abusar sexualmente de otros niños puede hacer que se consideren perpetradores más que víctimas . Esta percepción puede provocar intensos sentimientos de culpa ya que es más fácil verse a sí mismo como víctima que como victimario.

Las acusaciones de haberseles tomado fotografías pornográficas y videos en las guarderías a menudo sale a la superficie. (Faller, 1988; Finkelhor. et al., 1988;Kelley, 1989). En el estudio de Finkelhor, Wiliiams y Burns (1988) hubo acusaciones con pornografía en el 14% de los casos. Desgraciadamente en muy pocos casos los oficiales de policía han podido localizar el material pornográfico una vez que el caso salió a la luz.

Abuso psicológico/Amenazas.-

El uso de amenazas para silenciar a los niños víctimas ha sido extensamente discutido en la literatura sobre abuso sexual ( Kelley, 1986; Summit, 1983). La utilización de amedrentamiento para silenciar a los niños pequeños es un componente esencial del abuso en el contexto de las guarderías. Las amenazas usadas por los perpetradores en este contexto parecen ser de diferente naturaleza que las usadas por los miembros de la familia. Es mucho más posible que impliquen amenazas de daño físico (Faller,1988; Kelley, 1989; Waterman, 1993 et al.) en oposición a las amenazas de pérdida del amor o de separación de los miembros de la familia que son a menudo usadas en los casos de abuso intrafamiliar.

Lo que se informa más extensamente en el contexto de las guarderías son las amenazas a los niños y a los miembros de su familia como técnica para mantener su silencio. (Faller, 1988; Kelley, 1989; Waterman et al. 1993). En los estudios conducidos por Waterman y colaboradores (1993) y Kelley, (1989) la vasta mayoría de los niños en los grupos de abuso sexual ritualístico informaron que se les dijo que su familia iba a ser matada por los ofensores si develaban el abuso, y en los de Faller, (1988) casi un tercio de las amenazas involucraban amenazas de muerte.

A pesar que cada uno de los estudios mencionados fueron conducidos en guarderías de distintos lugares del país, los tipos de amenazas utilizadas por los perpetradores fueron notablemente similares. El tema común de casi todas las amenazas es : "Algo muy malo te va a ocurrir a ti o a tu familia si cuentas". La mayoría de las amenazas son muy específicas en términos de las consecuencias que implicará una develación y cómo se llevarán a cabo. En una guardería se les dijo a los niños: "un camión de UPS pasará por tu barrio y te va a atropellar si alguna vez lo cuentas". En otro caso de una guardería de filiación cristiana se les dijo a los niños:"Jesús les cortará los brazos si cuentan". A algunos niños los amenazan con daños por parte de cosas que aterrorizan tales como monstruos, demonios, serpientes, y arañas. En muchos casos de perpetradores múltiples se matan animales pequeños delante de los niños y luego se les dice: "Esto es lo que les ocurrirá si cuentan".

El uso de intimidaciones tan severas es obviamente muy atemorizante para los niños y es efectivo en prevenir la develación. De hecho parece que las amenazas hechas en las guarderías van mucho más allá de lo que es necesario para silenciar a las víctimas, y en algunos casos pueden hacerse sólo con el propósito de aterrorizarlos psicológicamente .

Abuso Físico.-

Los clínicos deben tener presente la naturaleza y alcance del maltrato físico que puede acompañar el abuso sexual infantil en las guarderías. La mayoría de los informes de abusos por múltiples perpetradores se acompañan también por develaciones de abuso físico (Faller, 1988; Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). Los tipos de abuso físico informados incluyen golpes, encierro, ser privado de las comidas, forzado a ingerir excrementos o haber sido drogados.

Si bien se informó de niños que habían sido drogados en los casos de abusos en guarderías (Faller,1988;Finkelhor et al, 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993) es difícil determinar en la mayoría de los casos qué tipo de sustancias se utilizaron. Las drogas usadas con los niños en este contexto incluyen, pero no se limitan a barbitúricos, agentes alucinógenos, y alcohol. A los niños se les dice a menudo que son "medicina mágica".

Una variedad de razones puede determinar el dar drogas a los niños, incluyendo el esfuerzo por hacerlos menos resistentes a las actividades abusivas, distorsionar sus percepciones y el recuerdo de los hechos, y hacer que se duerman para poder ser fotografiados o bien con propósitos pornográficos.

Abuso ritualístico.-

Un tipo particularmente perturbador de abuso que ha sido reportado en las guarderías como también en casos de abuso intrafamiliar es el abuso ritualístico de niños.
Se refiere al abuso sexual, físico y psicológico repetitivo y sistemático de los niños por parte de adultos como parte de un grupo de culto o de un grupo de actividades sádicas.(Kelley, 1988). La mayor parte de los casos de abuso ritual en las guarderías implican a múltiples víctimas y múltiples ofensores (Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989). Según Finkelhor et al., (1988),lo distintivo de este tipo de abuso ritual es la existencia de un elaborado sistema de creencias y el intento de crear un particular sistema social o espiritual a través de prácticas que involucran el abuso de niños. Los niños que han sufrido abusos rituales describen la participación en ceremonias de grupo, el uso de salmos y canciones, adultos vestidos con disfraces y máscaras, amenazas con poderes sobrenaturales que implicaban a menudo a Satanás o los demonios, la ingestión de sangre, heces y orina y asesinatos (Kelley, 1989; Waterman et a., 1993).

Ofensores.-

Los clínicos que evalúan niños de quienes se sospecha que fueron abusados en guarderías deberían conocer las características asociadas con los perpetradores en este contexto. En el estudio nacional conducido por Finkelhor et al. (1988) se identificó un amplia variedad de roles de los perpetradores. Los roles incluidos fueron 30% de maestros; 25% de miembros de la familia del staff; 16% de directores o propietarios de las guarderías; 15% de no profesionales que incluían ayudantes de maestros y voluntarios; y 8% de personas no pertenecientes al staff de la guardería incluidos los conductores de los ómnibus, los porteros y 5% de perpetradores que eran completamente ajenos a la guardería.

Como los perpetradores son a menudo miembros de la familia del staff y también ajenos incluyendo personas extrañas muchas veces en las evaluaciones clínicas los niños nombran a personas que no resultan conocidas por los padres ni por las autoridades del colegio. Esto puede resultar inicialmente confuso para los padres, los investigadores y los clínicos. Sin embargo los clínicos deberían mantener una actitud abierta respecto del hecho que otras personas además de las conocidas por el staff podrían tener acceso a los niños. Estos también puede develar que han sido transportados a lugares extraños y en consecuencias ser incapaces de identificar con exactitud los lugares donde ha ocurrido el abuso. Tanto como a los individuos que los han abusado.

De igual modo los clínicos que evalúan niños sospechados de haber sido abusados en guarderías deberían mantener una actitud no prejuiciosa respecto de la posibilidad de que los ofensores sean mujeres. Si bien las mujeres en general cometen menos ofensas sexuales contra los niños que lo que los hacen los hombres, la proporción de mujeres involucradas como perpetradoras en las guarderías es más alta que que en aquellos casos que se producen fuera de este contexto ( Faller, 1988; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989). En los casos de las guarderías estudiados por Finkelhor el 40% de los ofensores eran mujeres. En el estudio de Faller (1988) el 50% de los niños fueron abusados por un hombre y por una mujer, el 2.1% fue abusado por una mujer, y el 48% por un hombre. En la muestra de Kelley (1989) el 55% de los perpetradores era femenino y el 45% masculino. Como lo hicieron notar Finkelhor et al.,(1988) la implicación de mujeres en las guarderías no debería sorprendernos en la media en que las mujeres representan la vasta mayoría del staff de estos lugares. De ahí la insistencia en que los clínicos puedan tener una actitud abierta respecto a la posibilidad de perpetradores femeninos en los casos de abuso sexual de las guarderías.

Se encontraron también ciertas características asociadas a las ofensoras mujeres en el estudio nacional conducido por Finkelhor, Williams y Burns (1988). Cuarenta y siete (47%) por ciento de los casos de guarderías en que estaban involucradas mujeres se trataba de casos de perpetradores múltiples. Setenta y tres por ciento (73%) de las mujeres que abusaron lo hicieron en compañía de otros ofensores mientras que en el caso de hombres esto ocurrió sólo en un porcentaje del 19%.

Asimismo en los casos de guarderías en los que participaron mujeres era más posible que se tratara de múltiples niños en el curso de un período de tiempo y era menos probable que se tratara de un solo incidente de abuso. Era también más posible que las mujeres cometieran actos sexuales que implicaban penetración, incluyendo conductas oro-genitales, e introducción de objetos extraños en los dedos y las vaginas y rectos. Las perpetradoras femeninas era más probable que abusaran de niños más pequeños y usaran la fuerza física o las amenazas .Asimismo había más probabilidad que las mujeres forzaran a los niños a actos sexuales con otros niños y que hubieran participado en abuso ritualísticos , comparadas con los hombres.

Intensidad del abuso.-

Otro hallazgo problemático en los estudios sobre las guarderías es que los niños están sujetos a un número considerable de diferentes actos sexualmente abusivos. La cantidad media de diferentes tipos de actos sexuales por niño comprende de 5.3 actos sexuales por niño en la muestra de Faller (1988) a 6.6 en el estudio de Kelley (1989). Los niños abusados en las guarderías lo son generalmente por múltiples ofensores (Faller, 1988; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). En la muestra de Kelley la cantidad media de ofensores fue de 3.4 con una amplitud que va desde 1 a 17 ofensores diferentes por niño. En la muestra de Faller el número medio de ofensores por niño de 2.8 con una amplitud de 1 a 8 ofensores por víctima.

Debido a la corta edad de los niños en el comienzo del abuso en la guarderias y el momento de la develación es difícil determinar exactamente con algún grado de certeza la cantidad de veces que un niño fue abusado o la duración del abuso. Los datos disponibles indican que la mayoría de los niños fueron abusados en más de una ocasión
(Faller, 1988; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1990). La mayoría de los niños eran abusados durante un período de tiempo que iba desde uno a 12 meses (Finkelhor et al, 1988; Kelley, 1989). Sin embargo, algunos casos implicaron un solo hecho abusivo mientras que otros duraron años.

Patrones de Develación.-

De manera similar a otras situaciones en las que se da el abuso sexual infantil, el que ocurre en las guarderías está típicamente asociado con develaciones tardías (Faller, 1989; Finkelhor et al.,1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). Solo el 20% de todos los niños en la muestra de Finkelhor y sus colegas (1988) develaron el abuso el mismo día en que ocurrió. Casi el 50% de todas las primeras develaciones ocurrieron entre un mes después del comienzo del abuso y en el 32% de los casos no hubo develación a lo largo de 6 meses.

La mayoría de los niños(63%) develaron el abuso a sus padres después que éstos notaron alguna conducta o síntoma sospechoso y le preguntaron o lo examinaron. En el 51% de estas develaciones facilitadas por los adultos hubo cambios conductuales tales como desordenes del sueño, conductas sexualizadas y temores que les hicieron sospechar a los padres. El 37% de los niños develó espontáneamente sin la intervención parental y sólo el 7% fue detectado por el staff no ofensor de la guardería (Finkelhor et al.,1988).

La información recogida por los terapeutas sobre los patrones de develación en las muestras de Waterman et al., de abuso ritual indica que el 76% de los niños develaron el abuso sexual durante el primer mes de terapia mientras que el resto realizó las primeras develaciones en un período de meses (Gonzalez, Waterman, Kelley, McCord, & Oliveri, 1990). Los niños tienden a hacer develaciones vagas antes de revelar actos más específicos, revelar actos sexuales menos intrusivos antes que los tipos más intrusivos y develar el abuso ritualistico después que los de otros tipos.

Impacto del Abuso/ Sintomatología.-

Los hallazgos de los cuatro estudios sobre las guarderías revisados empíricamente validan las observaciones clínicas especto de que los niños abusados en las guarderías resultan significativamente afectados. Es importante advertir, sin embargo, que sólo dos(Kelley, 1989; Waterman et al., 1993) de los cuatro estudios revisados utilizaron medida estandarizadas de las consecuencias en los niños. Los estudios restantes (Faller,1988; Finkelhor et al., 1989) se basaron en la evaluación de los síntomas realizadas por profesionales en contacto con los niños y una descripción de los síntomas hecha por los padres. Por lo tanto, las interpretaciones que tienen en consideración la sintomatología de los niños abusados en guarderías deben ser cautelosas hasta que se disponga de más datos.

En un estudio sobre el impacto del abuso sexual en las guarderías Kelley, (1989) comparó la puntuación en el Child Behaviour Checklist (Achenbach & Edelbrock,1983) de un grupo de 67 niños abusados en una guardería con un cuidadosamente seleccionado grupo de comparación de niños no abusados. Los niños que habían sido sexualmente abusados en las guarderías puntuaban más alto que los niños no abusados sobre el total de los problemas de conducta, las dimensiones de internalización y de externalización y en cada una de las subescalas que incluían depresión, agresión, esquizoidia, retraimiento social, quejas somáticas, y problemas sexuales.

En la muestra de Waterman et al., 49% de los niños y 44% de las niñas del grupo de abuso sexual ritual puntuó en el ámbito clínico (T puntaje> 70) sobre el total de la escala de problemas de conducta del Child Behaviour Checklist (Achenbach & Edelbrock,1983 ). En la muestra de Kelley el 40% de los niños puntuaron en el ámbito clínico sobre el total de la escala de problemas de conducta. Se espera que sólo el 2% de la población general caiga en este nivel indicando muchos mayores problemas emocionales en estos grupos de niños sexualmente abusados que lo que sería esperable en la población normal.

Los niños que han sido abusados en las guarderías muestran más bien internalización que externalización en sus conductas (Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). En la muestra de Kelley, el 47% puntuó a nivel clínico sobre la dimensión de internalización mientras que el 25% lo hizo en la dimensión de externalización. En el grupo de abuso ritualistico (Waterman et al., 1993) el 42 % de los niños y el 53% de las niñas puntuaron a nivel clínico en la dimensión de internalización, mientras que el 33% de los niños y el 42% de las niñas puntuaron en la dimensión de externalización. En el grupo de abuso sexual no ritualistico (Waterman et al., 1993) el 14% de las niñas y ninguno de los niños puntuó en el nivel clinico sobre la dimensión de internalización mientras que el 14% de las niñas y el 25% de los niños lo hizo en la dimensión de externalización.

El abuso sexual en las guarderías tiene también un impacto negativo en el funcionamiento social de los niños. Los niños sexualmente abusados puntúan significativamente más bajo en la competencia social que los niños no abusados, en ambos estudios ( Kelley, 1989; Waterman et a., 1993). El 11% de los sujetos en la muestra de Kelley y el 22% de los de la muestra de Waterman de abuso ritual puntuaban a nivel clínico (T puntajes > 30) en la escala de competencia social del CBCL.

En el estudio de Faller (1988) los síntomas informados por los padres se categorizaron en 7 áreas de problemas: conductas sexualizadas, problemas en el dormir, síntomas físicos, problemas emocionales, problemas de conducta, fobias, y otros. El problema referido más común fueron las conductas sexualizadas (24% de los sujetos) seguido por lo que se refería como problemas "emocionales" (20% de los sujetos) que incluían desordenes del estado de ánimo como depresión y ansiedad. La distribución del restante tipo de secuelas era la siguiente: fobias: 16%; problemas de conducta: 15%; problemas en el dormir: 13%; problemas físicos: 11%; y otros: 3%.

En el estudio de Finkelhor et al., (1988), el impacto sobre la víctima fue medido por la cantidad de síntomas informados por los profesionales en contacto con los niños abusados tales como terapeutas, trabajadores de protección a la infancia, y en algunos casos maestros de las guarderías y policías. La reacción más comúnmente informada fue la de temor, en el 69% de los niños. El 68% de la muestra experimentaba pesadillas y otras perturbaciones del dormir. Como lo advierten Finkelhor, Williams y Burns (1988) las pesadillas en los niños menores de tres años son poco comunes, sin embargo el 87% de los niños por debajo de tres años experimentaban pesadillas y terrores nocturnos. Las conductas de aferramiento y las sexualizadas (46%) fueron los siguientes síntomas más comúnmente informados seguidos por la enuresis (36%), llanto (52%), conducta agresiva (32%), desconfianza de los adultos (29%), problemas escolares ( 27%) interferencia en la conducta de juego (26%), rabietas (25%), problemas en la higiene (19%), culpabilización de los padres (7%) y problemas de aprendizaje (5%).

Temores.-

En el estudio de Kelley (1989), el 95% de los padres informaron que sus hijos estaban extremadamente temerosos por las amenazas recibidas de los ofensores. Y a pesar del hecho de que había pasado un promedio de 2.2 años desde que el abuso había terminado, el 80% de los padres informaron que en sus hijos persistían los miedos relacionados con el abuso. Casi el 70% de los niños en el estudio de Finkelhor, Williams y Burns (1988) exhibieron síntomas de miedo que incluían temor a ir a la guardería, de quedarse solo, de objetos o personas reales o imaginarias.

Waterman et al.,(1993) utilizaron el Louisville Fear Survey (Miller, Barrett, Hampe & Noible, 1972) una medida completada por los padres para determinar el alcance y tipos de miedos desplegados por los niños de su muestra. Ambos grupos, el ritualístico y el de sólo abuso sexual fueron significativamente más temerosos que el grupo control, y de hecho ambos grupos mostraron mayor temor que los niños fóbicos. Es digno de mención que se informara que el 37% de los niños que alegó abuso ritualístico presentaba un miedo excesivo o irrazonable al Diablo y el 27% miedos excesivos respecto del Infierno, mientras que ninguno de los el grupo control presentaba estos temores.

Aspectos evaluados en los niños.-

En el estudio de Waterman et al., (1993) se reúnen valoraciones objetivas y semi-proyectivas. En el Harter Self-Perception Profile for Children (Harter, 1985; Harter & Pike, 1984)[perfil de autopercepción para niños] no hubo diferencias en el auto-concepto entre grupos para los niños más pequeños; entre los más grandes (de tercer grado para arriba) los niños que informaron sobre abuso ritualístico mostraron significativamente un auto-concepto más pobre que el grupo de abuso sexual solamente y que el del grupo control, en términos de la apariencia física y de la auto-valoración global. De forma similar en un Incomplete Sentences Blank (un test de frases incompletas) el grupo de abuso ritualístico mostró más actitudes negativas para con la escuela, los adultos, y la familia que en los grupos de control. Se les pidió también a los niños que dibujaran la figura de una persona y sus dibujos fueron puntuados según los indicadores emocionales por clasificadores que desconocían la pertenencia a los grupos, según el sistema desarrollado por Koppitz (1968, 1984) Los resultados mostraron que el grupo que informó sobre abuso sexual ritualístico desarrolló significativamente más indicadores emocionales en sus dibujos que el de otros grupos con un puntaje medio que caía dentro del rango clínico. 

Evaluaciones de los terapeutas.-

En el estudio de Waterman et al.,(1993 )se les pidió a los terapeutas de los niños que llenaran una versión del Child Beaviour Checklist [Cuestionario de Conductas de los niños]. Ambos grupos de niños abusados en las guarderías tenían puntajes medios en la dimensión de internalización que caían en el nivel clínico , con el grupo que alegaba abuso ritual puntuando significativamente más alto que el grupo de sólo abuso sexual sobre la dimensión de síntomas externalizados y en el total de problemas de conducta. Además se les pidió a los terapeutas puntuar el nivel de funcionamiento de los niños en la Children Global Assessment Scale (Shaffer et al., 1985) [Escala de valoración global de niños]. No se encontraron diferencias entre el grupo que había sufrido abuso ritual y el que sólo habido padecido abuso en esta valoración en los momentos de mayor distrés; sin embargo, hacia el final de la terapia el grupo de sólo abuso sexual puntuaba significativamente más alto en el funcionamiento global que el grupo de abuso sexual ritual.

Variables asociadas con un aumento del impacto.-

Género .El género del niño no parece tener mayor influencia en cómo es impactado por el abuso sexual en las guarderías (Faller, 1988; Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993 ). Este hallazgo puede relacionarse con la escasa edad de los niños al momento el abuso.
Edad. Tampoco la edad en el momento del abuso parece tener mayor influencia en el impacto del mismo sobre la víctima; Kelley, 1989; . Finkelhor et al., 1988; Waterman et al., 1993, no encontraron que la edad en el momento del abuso se relacionara con el impacto. Faller (1988) informó que la edad estaba asociada con un impacto aumentado en solamente dos de las siete categorías de síntomas. Los niños que experimentaron los problemas categorizados como "emocionales" u "otros problemas" subsecuentes al abuso sexual eran en promedio mayores.
Abuso ritualístico.
El abuso ritualístico estuvo asociado con un incremento del impacto en cada uno de los tres estudios que categorizaron el abuso ritualístico ( Finkelhor, Williams y Burns, 1988; Kelley, 1989; Waterman et a., 1993). El aumento del impacto es muy probable que sea atribuible al extremo abuso físico, emocional y psicológico asociado con el abuso ritual. Este tipo de abuso se asocia con más víctimas por guardería, más ofensores por niño, mayor frecuencia de los episodios de abuso sexual formas más intrusivas de abuso sexual y más tipo de abuso por niño (Kelley, 1989).

Intensidad del abuso.- La cantidad de tipos de maltrato, número de amenazas, y cantidad de perpetradores está asociada con el impacto incrementado en el estudio de Faller (1988). En la muestra de Finkelhor et al.,el uso de la fuerza física fue predictivo de un puntaje más alto de síntomas. Sin embargo, en los estudios de Kelley (1989) y de Waterman (1993) estos factores no se relacionaban con un mayor impacto.


LA RESPUESTA PARENTAL


La reacción parental a la victimización de los niños fue un factor de influencia importante en la respuesta del niño (Burgess, Hartmann, Kelley, Grant & Gray, 1990; Esquilin, 1987; Kelley, 1990; McFarlane, Conerly, Damon, Durfee, Long, Waterman, 1986). Friedrich y Reams (1987) sugieren que los síntomas observados en los niños sexualmente abusados reflejan no solamente el trauma que han experimentado directamente sino también su entorno familiar, la intensidad del apoyo que el niño siente y el nivel de disrupción que sigue a la develación del abuso.

Es necesario que los clínicos conozcan y sean sensibles a la respuesta parental a la victimización de los niños en las guarderías. Kelley (1990) examinó la respuesta de stress de los padres de 67 niños que fueron abusados en las guarderías. Cuando la comparó con la de los padres de 67 niños no abusados con la Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) [Listado de Síntomas 90-R] y la Impact of Event Scale (IES)Escala de Impacto del Acontecimiento] encontró que los padres cuyos niños habían sido abusados en las guarderías experimentaban significativamente mucho más distrés que los padres de los niños no abusados. Los padres de los niños abusados presentaban perfiles sintomáticos en ambas pruebas consistentes con el desorden de stress postraumático.

Algunos factores se asociaban con el impacto aumentado en los padres de los niños sexualmente abusados (Kelley, 1990). Los padres de los chicos que habían sufrido abuso ritual desplegaban el distres psicológico más severo. Una historia materna de abuso sexual en la infancia se asociaba también con un impacto aumentado: la propia victimización agregaba un componente de reacción estresante a la situación. Este hallazgo indica que es necesario que los clínicos pregunten a los padres sobre la posibilidad de historias de abuso sexual en su infancia cuando están evaluando a los niños víctimas y dar un sostén adecuado a los sobrevivientes de abuso sexual.

LA EVALUACIÓN CLINICA DEL PREESCOLAR Y EL ABUSO RITUAL

Al emprender la evaluación de un niño pequeño de quien se sospecha haber sido abusado sexualmente en una guardería el clínico debe recordar que los niños están en mayor riesgo de ser abusados en sus propios hogares que en las guarderías y que la mayoría de éstas no presenta una situación de alto riesgo para ellos (Finkelhor et al., 1988). Los niños pueden presentarse para una evaluación después de haber develado un abuso en la guardería. Más a menudo el niño presenta síntomas que preocupan a los padres y muchos factores además de un abuso en una guardería pueden estar contribuyendo a la etiología de esos síntomas. Si bien los clínicos deben ayudar a los padres a determinar cuado los síntomas son una señal de peligro de abuso en una guardería por otro lado no deben equivocarse en el sentido de crear ansiedad y desconfianza respecto de la guardería cuando no se justifica.

La evaluación integral de preescolares incluye la evaluación médica, la evaluación psicológica y la valoración de los padres y de la situación familiar. Esta sección se focalizará en la evaluación psicológica del niño preescolar.
Dicha evaluación plantea muchos desafíos especiales al clínico debido a la inmadurez psicológica del niño, la a menudo compleja naturaleza del abuso sufrido, y la naturaleza de las reacciones de un niño pequeño y de las acomodaciones al abuso. Los datos de investigación sobre los tipos y el impacto del abuso preescolar es de mucha ayuda para la guía del clínico. Además, la investigación sobre los recuerdos traumáticos de los pequeños, el desarrollo sexual normal, y las reacciones emocionales y conductuales deben guiar la valoración clínica.
Durante una evaluación los clínicos deben también reconocer que el abuso sexual de preescolares usualmente ocurre en el contexto de la relación con un cuidador y afecta la capacidad del niño para construir relaciones de confianza con los adultos. Los niños muy pequeños siguen siendo dependientes de los adultos de su ambiente. La influencia de los padres, evaluadores y de otros profesionales sobre los niños pequeños durante una evaluación debe ser cuidadosamente considerada para maximizar la capacidad del niño para comunicar su propia historia y minimizar la influencia de otros adultos implicados en el hallazgo.

CONSIDERACIONES EVOLUTIVAS

Memoria conductual y verbal.-

La investigación y la teoría sobre la capacidad de los niños pequeños de recordar hechos traumáticos crecieron rápidamente en los años recientes como resultado de la creciente focalización clínica y legal en los niños que han sido víctimas de o testigos de violencia (Goodman, 1984; Pynos &Nader, 1989). El estudio retrospectivo preliminar de Leonor Terr de 20 niños que habían experimentado un hecho traumático antes de la edad de 5 años tuvo como resultado hallazgos relevantes para la evaluación del abuso preescolar (Terr, 1988). Los recuerdos conductuales y verbales de los niños fueron comparados con la documentación del trauma que experimentaron. Las edades de 28 a 36 meses al momento del trauma sirvió como punto de corte para separar aquellos niños que podían verbalizar completamente sus experiencias pasadas de aquellos que lo podían hacer sólo en parte o de ninguna manera. Terr documentó el reflejo literal de los hechos traumáticos en "recuerdos conductuales" establecidos a cualquier edad, incluyendo la infancia. Los recuerdos conductuales toman la forma de "juego postraumático" y de "reactuación" [reenactment] (Terr, 1979, 1981), cambios de personalidad relacionados con las frecuentes reactuaciones o puestas en acto y miedos específicos relacionados con lo traumático. El juego, las puestas en acto, y los temores que asombrosamente reflejan partes de la experiencia traumática del niño. Los recuerdos conductuales existían aún cuando el niño no poseyera un recuerdo verbal del trauma. En los casos en los que el niño pequeño sí poseía recuerdo verbal de lo traumático , dichos recuerdos no eran a menudo detallados y completos como ocurre con el standard adulto. Fragmentos de recuerdo verbal a veces significaban todo el hecho. Los recuerdos eran a veces elaborados con símbolos con significado evolutivo lo que hacía que la historia verbal sonara a fantasía aunque fuera verdadera en relación al trauma real. También, en la medida en que los recuerdos traumáticos se almacenan, su significado a menudo se reelabora y reevalúa a medida que el niño se desarrolla. No permanecen estáticos a lo largo del tiempo.

Si bien la muestra de Terr era pequeña y sus observaciones necesitan ser replicadas, sus hallazgos son relevantes para la evaluación clínica del abuso sexual en niños muy pequeños (Terr, 1988).Los recuerdos verbales incompletos de hechos traumáticos pueden ser el resultado de la inmadurez cognitiva y de la supresión debida al afecto doloroso. El fracaso de un niño para recordar muchos detalles del trauma, especialmente en los casos de traumas múltiples y repetidos no significa que el niño no haya experimentado un trauma. Los hallazgos de Terr también ponen de relieve la importancia de observar y grabar la comunicación no verbal en los niños preescolares que están siendo evaluados (Terr, 1988). El contenido del juego postraumático repetido, las puestas en acto y los miedos pueden literalmente reflejar aspectos del trauma y pueden corroborar el abuso de un niño, aún cuando el niño no tenga memoria verbal del trauma.
Finalmente, la observación de Terr respecto que un niño puede incluir símbolos evolutivamente apropiados y material de su fantasía en el recuerdo de un trauma real nos hace tener presente la complejidad de la tarea clínica en la determinación de si el recuerdo de un trauma se refiere a un hecho versus la fantasía (Terr,1988). La presencia de lo que parece material de fantasía en el recuerdo no necesariamente invalida ese recuerdo. Uno podría también observar que en algunos casos de abuso preescolar, los perpetradores intencionalmente incorporan disfraces y máscaras al abuso. Estas tácticas pueden utilizarse para implicar a los niños en el abuso, para atemorizarlos y para influir en sus recuerdos de tal manera que haya mayores probabilidades de que no sean creídos.

Lenguaje y Cognición.-

Los preescolares piensan concretamente. Pueden describir un evento en términos concretos ("Joe puso un palo en mi cola") y pueden dar detalles sensorio-motores idiosincráticos sobre cómo se ven las cosas, como huelen, cómo gustan y se sienten. Los dibujos y las muñecas o los títeres ayudan a que los niños pequeños muestren detalles concretos de lo que experimentan. 
Los niños por debajo de los 5 años recuerdan menos detalles sobre sus experiencias que los adultos y los niños mayores. Esto no responde a un déficit de la memoria; más bien refleja la falta de experiencia de los niños, las pobreza de las estrategias para recordar y la inmadurez para la capacidad del lenguaje expresivo ( Loftus & Davies,1984). Los errores de memoria en los pequeños son más a menudo errores de omisión que de comisión (1984). El recuerdo de los pequeños puede ser ayudado por el uso de juguetes, de objetos y de dibujos.
Los preescolares no comprenden los conceptos abstractos y no tienen la misma capacidad de los adultos para organizar sus pensamientos lógicamente usando construcciones del espacio, el tiempo y la distancia. El concepto de tiempo histórico y de secuencia no se adquiere hasta los 10 años (Goldstone & Goldfarb, 1966). Un niño de 4 a 6 años de edad puede ser capaz de contarnos quién hizo algo y dónde ocurrió pero no será capaz de ordenar temporalmente los hechos. Pueden a veces ligar acontecimientos con momentos especiales (vacaciones, cumpleaños) y pueden ser ayudados a recordar si hacía calor o frío. Si era de día o de noche. El fracaso de un niño para poder describir cuándo ocurrió algo o la frecuencia de un trauma no disminuye su credibilidad.
Los preescolares tienen un punto de vista egocéntrico respecto del mundo y comprenden los hechos en términos de ellos mismos. No entienden fácilmente la motivación de los otros y las consecuencias de las acciones. Cuando entrevista a niños preescolares el evaluador debería focalizar sobre la experiencia directa y la perspectiva del niño. Un entrevistador no llegará muy lejos preguntándole a un preescolar por qué alguien hizo algo o cómo ocurrió algo (Waterman, 1986).

Desarrollo de la sexualidad.-

Muchos estudios de niños que han sido sexualmente abusados advierten que la presencia de conducta sexual precoz, juego, y conocimientos distingue a estos niños de la población clínica y normal (Finkelhor et al., 1988; Friedrich, Beilke, & Urquiza, 1988) Gale, Thompson, Moran & Sack, 1988; Gomes-Schwartz, Horowitz, & Sauzier, 1985; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993; White, Halpin, Strom, & Santilli, 1988; Yates, 1982). Para estudiar lo que constituye una conducta anormal en los preescolares los clínicos deben saber algo sobre el desarrollo sexual normal de los niños pequeños. Esto es especialmente importante ya que estos niños de acuerdo a la teoría de Freud del desarrollo psicosexual están o bien en el estadío anal del desarrollo (un año y medio a 3) durante el cual se focalizan en las heces y el control de la vejiga, o bien en la etapa fálica ( 3 a 4 años y medio) durante la cual están crecientemente concientes de sus genitales, de la diferencia femenino/masculino y de los roles sexuales. La masturbación, el interés genital, el juego y la curiosidad sexual son comunes durante este período (Gundersen, Melas & Sklar, 1981; Sears, Maccoiby & Levin, 1957).
Los datos de investigación sobre el desarrollo sexual a partir de las entrevistas directas con niños y de la observación directa es escaso. (Bernstein, 1976; Cohen y Parker, 1977; Victor, 1980). Los datos existentes sugieren que los preescolares están interesados en las diferencias sexuales físicas entre niños y niñas y tienen una creciente conciencia de los roles sexuales en el momento en que llegan al Jardín de Infantes. Tienen curiosidad por aprender de dónde vienen los bebés. Por otra parte es poco común o inusual que un preescolar posea un conocimiento detallado de la relación sexual y del funcionamiento sexual adulto a menos que hayan estado implicados o hayan sido testigos de ese tipo de conductas. Los preescolares pueden transmitir su conocimiento verbalmente ("Su pito se hizo grande y le salió una cosa asquerosa") . También pueden comunicar su conocimiento de forma no verbal en el juego y en interacciones tales como la imitación de gestos y posturas sexuales. Si el preescolar posee tal conocimiento sexual detallado, un clínico se puede preguntar cómo lo obtuvo. Obviamente el abuso sexual en el contexto de las guarderías puede ser la fuente del conocimiento sexual precoz y puede erotizar a un niño. Los clínicos deben también tener el cuidado de preguntar sobre las prácticas sexuales de la familia y la posible exposición de los niños a material sexualmente explícito en ese contexto.

REACCIONES AL ABUSO

Diferencia entre los síntomas "normales" de la niñez y los síntomas de abuso sexual en las guarderías.-

Muchos de los síntomas no especificos de abuso sexual observados en la investigación tales como temores, pesadillas, ansiedad de separación, pueden ocurrir durante el curso normal del desarrolllo y pueden ser secundarios a otros factores que no sea el abuso sexual. Es común que los niños que han sido abusados en las guarderías lleguen a evaluación por preocupación de los padres y sin que hayan hecho ninguna develación. Los clínicos van atener que trabajar con el niño y los padres para diferenciar la sintomatología benigna de los síntomas que pueden ser una señal de reacción frente a una situación abusiva explorando múltiples aspectos del desarrollo del niño y de la situación familiar tanto como del contexto de la guardería. El clínico también debe ser sensible a los aspectos de la historia de los padres, tal como una posible historia de abuso sexual infantil lo que puede predisponerlos a presentar ansiedad respecto del niño.

Por ejemplo, no es inusual que un preescolar muestre ocasionalmente ansiedad de separación o renuencia a ir a la guardería. En la mayoría de los casos esto no significa que el niño esté siendo maltratado. Discutiendo las preocupaciones con los padres y observando la conducta y el juego del niño, un clínico puede ayudar a determinar si su conducta está relacionada con el sentimiento de que sus padres lo dejen o alguna otra preocupación que tenga que ver con la guardería.

Un solo síntoma casi nunca es diagnóstico de una situación abusiva. El clínico más bien debería observar un patrón de síntomas a través del tiempo y correlacionarlos con el contexto, el desarrollo y otros acontecimientos en la vida del niño y la familia.

Reacciones a la intimidación y las amenazas.-

La utilización de la intimidación y las amenazas de daño físico al niño y a los miembros de su familia hace que los niños teman contar sus experiencias. Las develaciones son a menudo postergadas y graduales. Cuando comienza a contar su historia su miedo a la retaliación puede empeorarse dando como resultado un incremento de la ansiedad y renuencia a hablar. Los evaluadores deben avalorar el grado hasta el cual muchos preescolares abusados pueden haber sido amenazados y aún aterrorizados. A menudo uno puede preguntar sobre el tipo de amenazas utilizadas para atemorizar a un niño y debe hacer todo lo posible para asegurar al niño y a su familia que están a salvo para facilitar el develamiento. 

Reacción a los múltiples tipos de abuso.-

Algunos niños abusados en las guarderías sufren múltiples incidentes de múltiples tipos de abuso físico, sexual y psicológico que también pueden ser cometidos por múltiples perpetradores (Faller, 1988; Finkelhor et al., 1988; Kelley, 1989; Waterman et al., 1993). Los perpetradores muchas veces deforman las actividades abusivas intencionalmente. Un mismo niño puede al mismo tiempo ser víctima y testigo del abuso de otros. Los niños pueden ser alentados a abusar de otros niños. Estas complejidades de la experiencia abusiva pueden confundir al niño, hacerlo sentir culpable, y hacer que resulte difícil el relatar una historia coherente de lo ocurrido. Además, en los casos que implican el abuso de drogas forzar y alterar la percepción de los niños su capacidad para recordar e informar respecto del abuso está indudablemente comprometida.

Defensas psicológicas frente al abuso repetido.-

Algunos clínicos han postulado que los acontecimientos traumáticos repetidos y variables son menos recordados en forma completa que episodios traumáticos singulares (Terr, 1988). En consecuencia un niño que ha sido repetidamente abusado puede tener menor posibilidad de recordar específicamente lo que ocurrió que un niño que fue abusado en una sola ocasión. Es posible que un patrón de recuerdos faltantes, incompletos, retardados, y recuerdos que emerjan gradualmente de incidentes de abuso sea una función de las defensas psicológicas que la víctima utilice para sobrevivir psicológicamente al abuso repetido del que no puede escapar físicamente. La defensa más extrema utilizada en estas circunstancias es la disociación.

La conexión entre los desórdenes disociativos y los traumas severos y repetidos está siendo crecientemente documentada. Algunas líneas de evidencia circunstancial sugieren que los niños son más proclives que los adultos al uso de la disociación como un mecanismo de enfrentamiento del trauma (Putnam, 1985). A causa del uso de la negación y de la disociación por parte de algunos niños víctimas de abuso sexual es posible que un niño que de hecho ha sufrido un abuso significativo pueda aparecer relativamente asintomático y pueda tener pocos recuerdos o amnesia del abuso experimentado. Los clínicos deberían tener en cuenta aquellos síntomas que pueden sugerir que un niño está utilizando la disociación como defensa. Tales síntomas incluyen: historia de ser llamado "mentiroso" a causa de conductas de negación; conductas similares a la del trance autohipnótico; fluctuaciones en las habilidades, en respuestas esperables para la edad, y en el humor; otras evidencias de amnesia; una activa y usual relación con compañías imaginarias; renegación de conductas polarizadas y de haber presenciado situaciones (Kluft., 1985).

Las defensas psicológicas que crean una amnesia total o parcial debido al abuso pueden permanecer operativas durante meses o años después de que el abuso se ha detenido dando por resultado un fenómeno de develación gradual y retrasada. La necesidad de tal defensa puede ser menor cuando el niño está en una situación segura. La rememoración de un niño de recuerdos reprimidos de abuso puede estar acompañada de distress psicológico y sintomatología postraumática, aún si el abuso no continúa, y puede resultar en una derivación del niño para ser evaluado.

Desorden por estrés postraumático.-

Uno de los resultados del interés clínico e investigativo en los niños más pequeños que han sufrido muchas clases de traumas ha habido un interés creciente en las manifestaciones del stress postraumático en niños (Eth & Pynos, 1985) . La mayoría de los estudios sobre el impacto en víctimas de abuso sexual infantil documentan síntomas diferenciados. Más recientemente los investigadores se han preguntado si las víctimas de abuso sexual padecen desorden por estrés postraumático. Los estudios preliminares, que incluyen niños tan pequeños como de tres años , indican que el PTSD es un desorden frecuentemente observado en los niños sexualmente abusados (Deblinger, McLeer, Atkins, Ralphe & Foa, 1988; Kiser et al., 1988; McLeer, Deblinger, Alkins , Ralphe & Foa, 1989) En un estudio retrospectivo de 155 niños hospitalizados se compararon tres grupos de niños sexualmente, físicamente abusados y no abusados. Entre los niños sexualmente abusados, en el 20.7% se encontraron criterios para el PTSD comparados con el 6.9% en el caso de los niños abusados físicamente y el 10.3% de los no abusados. Dentro de la categoría de síntomas de re-experimentación los niños sexualmente abusados exhibieron significativamente más conductas sexualmente inapropiadas y abusivas que los abusados físicamente o los no abusados. También mostraron una tendencia a exhibir mayores síntomas en la subcategoría de evitación/disociación del PTSD ( McLeer, Deblinger, Alkins , Ralphe & Foa, 1989). Las interpretaciones de estos datos pueden estar limitadas por la naturaleza retrospectiva del estudio y haberse focalizado en pacientes hospitalizados.
Un estudio de Kiser et al. (1988) sostiene aún más la aplicabilidad del diagnóstiotco de PTSD a los niños preescolares. Su estudio evaluó 10 niños entre las edades de 2 y 6 años que fueron víctimas de sospecha de abuso sexual en guarderías, lo que incluyó violación, amenaza de daño a los niños y sus padres, actos satánicos y muerte de animales. En 9 de los 10 niños se encontraron criterios diagnósticos para el PTSD. Sus síntomas incluían visualizaciones bajo la forma de sueños diurnos, actuaciones sexuales, miedos triviales y relacionados con el trauma, y pesadillas. En el estudio de Waterman et al. ( 1990) en el 85% de niños del grupo de abuso sexual ritualístico se encontraron criterios para el diagnóstico de PTSD, mientras que en el grupo de abuso sexual solo, el porcentaje fue del 36%.
Los hallazgos de estos estudios necesitan ser corroborados por otros más numerosos de población hospitalizada y no hospitalizada. Los datos sugieren, sin embargo , que la presencia de sintomatología postraumática en los niños pequeños incluyendo conducta sexualizada, juego y sintomatología evitativa/disociativa puede ser evidencia corroborativa de una historia de abuso sexual. En situaciones donde las pequeñas víctimas son renuentes o incapaces de develar el abuso los síntomas de trauma específicos de PTSD pueden ser especialmente útiles al ayudar al clínico para determinar la etiología de los síntomas de los niños.

Abuso ritualistico.-

Uno de las primeras complicaciones en los casos de abuso ritual es la frecuencia de la falta de creencia y el escepticismo por parte de los profesionales como consecuencia de la naturaleza extremadamente bizarra y extrema de los alegatos. A medida que los profesionales de la salud y los investigadores policiales acumulan informes de abuso ritual a lo largo y a lo ancho del país y a medida que las víctimas adultas y pequeñas develan sus experiencias, la evidencia respecto de la veracidad de estos casos se acumula. Otra reacción profesional común es la paranoia. A través de los niños o por experiencia directa se pueden transmitir amenazas a los evaluadores. Aún cuando no existan amenazas abiertas, lo horroroso de la naturaleza de los alegatos puede engendrar un miedo evitativo de la respuesta por parte de los clínicos.

A causa del uso de la intimidación extrema y de las amenazas que son a menudo "programadas" en los niños y reactivadas por "disparadores" conductuales en el medio ambiente del niño, quienes sufren de abuso ritualístico son inusualmente desconfiados y temerosos de develar el abuso y si lo hacen entrarán en pánico de ser dañados o muertos, tanto ellos como sus padres. La naturaleza repetida y extrema del abuso usualmente activa defensas extremas incluyendo la negación y la disociación. A menudo la develación de detalles del abuso ritualístico será demorada y ocurrirá más bien en la evaluación o en el proceso de tratamiento. A medida que surgen las develaciones y los recuerdos se vuelven concientes son a menudo acompañados por sintomatología severamente postraumática incluyendo la hipervigilancia, las experiencias intrusivas, y las respuestas temerosas y evitativas.

Los síntomas y detalles de las develaciones que deberían alertar a los clínicos respecto de la posibilidad de un abuso ritualizado son los siguientes: temor y pánico asociados con el entrenamiento de pautas de higiene; juego sádico; daño o muerte de animales; temas de mutilación; temor de tener un objeto extraño dentro del cuerpo (resultado de la sugestion o de "cirugía mágica"); el uso de símbolos satánicos incluyendo una cruz invertida, un pentágono, la Svástica; el uso de números con significado satánico (666, 13); y descripciones de togas ceremoniales, cálices, candelabros, máscaras y ceremonias (Gould,1986). Los niños expuestos a prácticas satánicas también pueden estar extremadamente concientes de los días de importancia del calendario satánico, cuando tienen lugar las Misas Negras (Black Masses) u otras "celebraciones", y pueden ponerse muy temerosos o sintomáticos en esos momentos , que incluyen el 1º de mayo Walpurgisnacht, Halloween, y los solsticios y equinoccios (Kaye & Klein, 1987).-

EL PROCESO DE EVALUACIÓN

Los desafíos a la credibilidad de las víctimas preescolares de abusos a menudo surgen en el contexto médico-legal. Algunos desafíos se focalizan en el impacto del proceso de evaluación sobre el niño y el alcance en el que los niños son sugestionables y están sujetos a la iunfluencia directa o indirecta y a la "educación" por parte del evaluador. Cualquier evaluación clínica de un niño pequeño que implique alegatos de abuso sexual en las guarderías , puede, tarde o temprano, verse implicada en múltiples contextos médicos-legales incluyendo los procedimientos protectores, penales y civiles. En consecuencia le puede resultar al clínico mucho esfuerzo evitar los sesgos, mantener su objetividad y minimizar las prácticas que pueden inadvertidamente influir a un niño durante una evaluación y poner en cuestión la objetividad de la evaluación.

Sugestionabilidad y preguntas dirigidas.-

Jones y McQuiston han revisado la literatura sobre sugestibilidad relacionada con la evaluación de los niños sexualmente abusados (Jones & McQuiston, 1988). Tanto adultos como niños están sujetos a la sugestión. La literatura experimental sugiere que las preguntas dirigidas pueden influir al niño en determinadas circunstancias. (Dale, Loftus & Rathun, 1978; King & Yuille,1987). Las preguntas pueden claramente conducir, pueden estar basadas en sesgos hacia determinadas respuestas o pueden estar basadas en nociones preconcebidas del entrevistador adulto. La perspicacia incesante y la presión sobre un niño también puede resultar en un error. Sin embargo, los recuerdos de importancia central para un niño están menos sujetos a la sugestionabilidad o el uso de preguntas inductoras que los recuerdos de importancia periférica (Goodman,1984). Es probable que al menos algunos aspectos del trauma sexual caigan en la categoría de "importancia central", aunque lo que los adultos y los niños consideran importante no siempre coincide.
Algunos niños llegan para ser evaluados después que le han relatado a alguien. Cuando esto sucede es de utilidad evaluar al niño inmediatamente después de la develación. Inclusive bajo estas circunstancias el niño estará temeroso a causa de la intimidación o el temor y no podrá hacer una develación fácilmente a causa de la presencia de defensas psicológicas. Los clínicos deberán pesar cuidadosamente la necesidad de pedir detalles a un niño por razones de protección u otras cuando las tácticas utilizadas pueden influir sobre la develación. Dar al niño la posibilidad de desarrollar confianza y un vínculo con el examinador y darle seguridad en relación al abuso, la retaliación, y los esfuerzos para acallarlo ayudarán a que cuente verdaderamente su historia. La investigación también ha mostrado que el recuerdo de los niños pequeños para los detalles se puede aumentar por la utilización de objetos auxiliares representativos de las actividades de todos los días y objetos, contextos y gente que puede haber estado involucrada en el abuso. Hay evidencia de que su uso puede estimular el recuerdo y no hay evidencia de que lo distorsione (Jones &McQuiston, 1988). Las evaluaciones deberían comenzar con observaciones de las afirmaciones y el juego espontáneo de los niños en la medida en que nos den pistas sobre un posible abuso. Las preguntas deberían, inicialmente, ser de final abierto.

Las muñecas anatómicamente correctas.-

Las muñecas "anatómicamente correctas" son usadas por algunos clínicos en la evaluación de los preescolares. En la medida en que ellos se pueden beneficiar del uso de las muñecas para ayudarlos a mostrar y a contar sus experiencias, y en la medida en que las muñecas pueden ser un medio para provocar una conducta sexualizada inapropiada en un preescolar abusado, muchos clínicos piensan que son muy útiles especialmente con los niños muy pequeños. Otros en cambio piensan que no constituyen un estímulo neutro y pueden influir al niño. Existe un debate en los clínicos sobre el uso apropiado de las muñecas, hasta dónde podrían llegar a ser sugestivas, el modo en el que las muñecas deberían ser usadas en una evaluación, y la interpretación de la interacción y el juego de los niños con las muñecas (Yates & Terr, 1988).

Los datos experimentales que comparan las conductas de niños abusados y no abusados con las muñecas sugieren que es más probable que los niños abusados muestren un juego sexualizado que los no abusados pero las muestras de ambos estudios son pequeñas y hay circunstancias en que los niños abusados no muestran juego sexualizado y sí lo hacen los no abusados (Jampole &Weber, 1987; White, Strom, Santilli, &Halpin, 1986). En un estudio más reciente Everson y Boat utilizaron un protocolo detallado en una muestra demográficamente diversa de más de 200 niños entre 2 y 5 años. Encontraron una incidencia del 6% de demostraciones de aparente relación sexual en la muestra de niños teóricamente no abusados, y en consecuencia argumentaron que estos muñecos no eran demasiado sugestivos para los niños pequeños sexualmente no informados (Everson & Boat, 1990).

Realmuto y colegas informaron sobre entrevistas a ciegas utilizando un protocolo standarizado para las muñecas anatómicas Para evaluar a un pequeño grupo de niños menores de 7 años que incluía a niños abusados, controles no clínicos, y cuatro controles psiquiátricos. En base solamente a datos del protocolo de las muñecas anatómicamente correctas los clínicos pudieron clasificar exactamente los niños abusados y los no abusados en solamente el 53% de los casos. Ellos advierten que sin otras fuentes de información los clínicos deberían ser cautelosos en la interpretación de los datos basados en el uso de un solo instrumento (Realmuto, Jensen, & Wescoe, 1990).

Los clínicos que utilizan las muñecas anatómicamente correctas deben mantenerse informados sobre la evolución de la literatura en esta área. Si los clínicos las usan deberían ser uno entre varios abordajes utilizados. Los evaluadores deberían considerar el uso de las muñecas tarde más bien que pronto en la evaluación para minimizar la posibilidad de que las muñecas fueran sugestivas en algún aspecto. Deberían ser usadas como parte de un protocolo estandarizado (ej. Boat & Everson, 1986), durante el juego libre, o podrían ser introducidas después que un niño ya ha comenzado a describir el abuso sexual para facilitar su habilidad para recordar su experiencia. Las observaciones de la interacción de un niño con las muñecas debería ser interpretada de una forma conservadora dentro del contexto de la historia del niño y otras observaciones clínicas.

(Publicado en Journal of Child Abuse and Neglect, Vol. 17, Nº 1, 1993.-)
(Traducción: Lic. Alicia H. Ganduglia – Para uso docente exclusivo).-

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada