Lesiones de muñeca y mano

Fuente

Muñeca y mano

La mano presenta una estructura anatómica extremadamente compleja diseñada específicamente para acometer dos funciones básicas: la prensión y la manipulación. La presión ejercida sobre músculos, vainas tendinosas y bolsas sinoviales en el curso de estos dos movimientos básicos, constituye la causa de los reumatismos de partes blandas de mano. La movilidad contra resistencia, la lo­calización precisa del dolor y la exclusión de otras patologías constituyen la base para el correcto diagnóstico y tratamiento de las lesiones de partes blandas. La enorme representación de la mano en el conjunto del sistema nervioso central y la gran cantidad de posibles afecciones neurológicas periféricas, incluidos los síndromes de atra­pamiento, que pueden afectar a la mano, hacen a ésta especialmente vulnerable al dolor.

Entesitis

La entesitis del supinador largo en su inserción radial (estiloiditis radial) provoca dolor a la presión y a la supinación resistida de la muñeca. El diagnóstico diferencial con la tendosinovitis de De Quervain puede ser difícil. La infiltración local es el tratamiento de elección. La entesitis de la inserción del cubital anterior da lugar a la estiloiditis cubital. Aunque menos frecuente que la anterior, tiene las mismas causas y tratamiento. En personas que escriben mucho con técnica deficiente se puede observar una tendinitis del cubital posterior en la inserción en el 5.° metacarpiano. La inmovilización parcial y la variación de técnica de escritura son las bases del tratamiento. En los tres casos anteriores, el calor, la inmovilización local y los AINE son de utilidad. El reposo es una medida precisa en todo caso, pudiendo llegar a ser precisa la inmovilización con férulas en posición ana­tómica.

Tendosinovitis estenosante de De Quervain

La tenosinovitis de D'Quervain implica la inflamación de la vaina sinovial que envuelve los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso por el primer compartimento del retináculo extensor, que forma un canal osteofibroso en la estiloides radial..

Etiología

Reconoce en muchos casos un antecedente laboral, sobre todo de aquellas profesiones en las que se realiza un movimiento que lleva a la desviación radio-cubital constantemente (golpe de martillo) o que aprietan objetos con el pulgar mientras mueven la muñeca. También se denomina a esta tenosinovitis "esguines de las lavanderas" (de cuando se golpeada la ropa con una maza). No es infrecuente su asociación con madres de niños lactantes.

La importancia del traumatismo único o repetitivo parece indiscutible. Por ello, esta patología acostumbra a observarse en personas jóvenes que utilizan de una manera continuada la mano, especialmente aquellos movimientos en los que se requiere la pinza digitodigital entre el pulgar y los demás dedos.

Como en esta zona a veces se describen tendones supernumerarios ( 3 e incluso 4 tendones), es más frecuente el rozamiento; y por consiguiente, esta lesión.

Clínica

Comienzo progresivos con dolor localizado en la estiloides radial. Es un dolor sordo de irradiación difusa al dedo pulgar, y a veces hacia el codo. Este dolor se va acentuando hasta que llega a ser intenso y constante.

Cuando se realiza la flexión cubital de la mano, estando el pulgar recogido en la palma de la mano, se produce un dolor muy agudo, signo da Finkelstein (patognomónico).

También es característico el signo de la tetera, de la cafetera, o de Winterstein. El sujeto es incapaz de mantener un objeto en la posición con que se coge una tetera ya que nota un dolor vivo y lo suelta.

En la zona de la vaina existe una tumoración dura difícil de distinguir si no se hace comparativamente con el miembro sano y que produce dolor vivo a la presión.

El estudio radiográfico no objetiva nada característico y el examen con RM (no es necesario) suele revelar la presencia de líquido dentro de la vaina tendinosa.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la estiloiditis radial, la rizartrosis, la tendinitis del extensor común y la fractura de escafoides.

La exploración cuidadosa y la atención dirigida al punto de máximo dolor son importantes para asegurar el diagnóstico

Tratamiento

• Reposo de la zona, protección local (muñequera), interrupción temporal de las actividades que provocan el dolor, el calor, y el uso de antiinflamatorios en las formas precoces.
• Infiltraciones con corticoides, teniendo la precaución de que la infiltración debe efectuarse entre la vaina y el tendón, pues si se realiza en el tejido celular subcutáneo podemos provocar una atrofia grasa e hipopigmentación localizada en el área de la infiltración, y si se infiltra intra-tendón se puede facilitar la aparición de roturas del tendón. Hay que evitar las infiltraciones repetidas de corticoides.
• Infiltraciones locales con ozono.
• Electroterapia a nivel de la estiloides radial.
• Ante un cuadro agudo y doloroso, que no cede con el tratamiento médico, se recomienda un tratamiento quirúrgico, consistente en realizar una incisión localizada y resecar la vaina tendinosa, dejando los tendones libres. La evolución tras esta intervención es buena, ya que no existe peligro por existir un canal óseo por donde corren loa tendones. A tener en cuenta, durante la cirugía, no lesionar la rama sensitiva del nervio radial, la cual discurre a dicho nivel. La lesión de la misma provoca sintomatología disestésica muy desagradable y de difícil solución.

Síndrome del entrecruzamiento

Reconoce como etiología microtraumatismos por sobreutilización.

La localización mas frecuente con mucho es a nivel del antebrazo en la cara dorsal, zona donde se localizan los tendones radiales y por debajo de ellos, los del abductor largo y extensor corto del pulgar. Síndrome del entrecruzamiento.

El continuo movimiento de prono-supinación y/o flexoextensión supone un rozamiento constante entre dichos tendones, resultando dañados los radiales (carpinteros, mecanógrafas, mecánicos, jugadores de golf, etc.). Menos frecuentemente, aparece como consecuencia de un traumatismo directo sobre esa zona.

Anatomía patológica

Casi siempre, entre los 2 grupos musculares (radiales y extensor corto-abductor largo del pulgar) existe una bolsa serosa, lugar donde se localiza el proceso inflamatorio.
Otras veces, el procesa afecta al tejido celular laxo (habría que llamar a este caso tenocelulitis, pero por extensión lo llamamos tenosinovitis).
La característica anatomopatológica es la secreción de fibrina a este nivel, responsable de la crepitación (semejante a la de la pleuresía seca) porque los depósitos de fibrina rozan entre sí.

Clínica

Aparece un cuadro de comienzo brusco, caracterizado por:

• Dolor muy agudo, tanto, que el que lo padece cree que es una fractura, y también se conoce a la tenosinovitis crepitante como "ay doloroso".
• El paciente nota una cierta mejoría del dolor con la inmovilización, de modo que en las fases agudas, ésta debe de ser completa.
• Crepitación perceptible a la palpación y a la audición (el mismo sonido que se escucha cuando 2 correas a tensión rozan).

Tratamiento

• Reposo de la zona durante 2-3 semanas.
• Antiinflamatorios.
• Frío local.
• Infiltraciones locales con ozono.

No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre son brotes agudos. No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay qué aconsejarles un cambio de profesión.

Dedo en resorte

El paciente consulta por presentar dificultad para la extensión de uno o varios dedos que es posible vencer mediante una extensión pasiva forzada, que provoca en el paciente un dolor intenso y percibiéndose un chasquido y, en general, un dolor intenso. En realidad, el dedo en resorte se corresponde con una tendosinovitis nodular en la que podrían estar implicadas una rotura parcial de fibrillas tendinosas y/o una hiperplasia de tejido cartilaginoso. En la aparición de sintomatología puede estar implicada también una hiperplasia estenosante de la vaina tendinosa, por lo que en realidad se trataría de una forma peculiar de tendosinovitis estenosante. La aparición de un nódulo en el dedo pulgar es más dolorosa y más invalidante que en los otros dedos al dificultar la pinza. En todos los casos, la clínica y la palpación de un nódulo en el tendón flexor del dedo implicado proximal a la articulación metacarpofalángica bastan para el diagnóstico. En los casos en los que aparece dolor local, el uso de AINE puede controlarlo, pero en general para la desaparición del resorte es preciso recurrir a la infiltración local.

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La patología se inicia en el propio tendón, aunque la etiología no se sabe exactamente.
La lesión suele ser bilateral y se presenta sobre todo en mujeres mayores de 40 años.
A nivel de la articulación metacarpo-falángica, aparece un engrasamiento del tendón del dedo. Puede afectarse cualquier dedo. Como consecuencia del aumento de diámetro del tendón, se origina una tenosinovitis fibrosa de la polea (secundaria a la patología del tendón, provocando un compromiso de espacio.

Clínica

En fases iniciales, existen molestias imprecisas en la flexoextensión del dedo, cierta impotencia funcional (le cuesta estirar el dedo).

En fases más avanzadas el tendón apenas es capaz de entrar en la vaina, apareciendo un signo característico: dedo en resorte. El mecanismo que lo origina es el siguiente: durante la extensión, el engrosamiento del tendón está dentro de la vainas pero con la flexión sale fuera, constituyendo una dificultad mecánica para que el dedo se extienda. Si se vence la resistencia con ayuda pasiva (con un dedo de la mano, por ejemplo ), el dedo podrá extenderse sin dificultad, tras vencer el obstáculo.

Tratamiento

Pueden ser útiles las infiltraciones con ozono o con corticoides, aunque pueden recidivar.

Resección de la vaina y polea a nivel del engrosamiento, mediante una incisión pequeña.

No se quita el trozo de tendón afecto porque el engrosamiento es más de la vaina que del tendón.

Quistes sinoviales (gangliones)

El paciente consulta por la aparición más o menos aguda de una tumefacción blanda en el dorso de la muñeca. La piel tiene aspecto normal y no está adherida. Habitualmente son poco dolorosos, pueden aparecer en el curso de las artropatías inflamatorias, aunque más fre­cuentemente se asocian a microtraumatismos. En muchos casos es la preocupación estética el principal motivo de consulta. El estudio radiológico es normal salvo que se asocie a alguna enfermedad articular. La punción del ganglión muestra un líquido espeso y de aspecto ge­latinoso. Puede permanecer estable durante años o desaparecer espontáneamente. Su origen ha sido muy discutido. Algunos estudios han evidenciado que existe comunicación entre este quiste sinovial y algunas articulaciones mediocarpianas a través de mecanismos valvulares similares a los que aparecen en los quistes de Baker. Las maniobras de aplastamiento del gangíión, bastante populares entre la población general, pueden tener éxito, pero son dolorosas y frecuentemente el gangíión recidiva. Tampoco es infrecuente la recidiva tras la punción evacuadora, incluso si ésta es seguida de la inyección esteroidea local. La mejor opción terapéutica en estos casos es recurrir a la cirugía.

Enfermedad de Dupuytren

Esta enfermedad se produce por una retracción con formación de nódulos de la fascia palmar. Suele iniciarse en el cuarto dedo, pero en la mayoría de los casos se extiende hasta afectar a todos ellos.

Se ha asociado a la diabetes, el alcohol y la epilepsia. Se asocia en ocasiones con la enfermedad de Ledderhose y la de La Peyronie, lo que ha llevado al concepto de diátesis de Dupuytren. El sustrato anatomopatológico es la proliferación fibroblástica y la neoangiogénesis en una primera fase, a la que después se añade un depósito anárquico de colágeno con la formación de nódulos. Éstos aparecen en la aponeurosis palmar y se adhieren a la piel retrayéndola. Clínicamente, el cuadro aparece lentamente y tiene carácter progresivo. Cursa con poco o ningún dolor. Inicialmente aparecen nódulos palmares, fibrosos, mal delimitados y adheridos a piel. Posteriormente se aprecia la aparición de «cuerdas» tendinosas que van retrayendo la piel e impidiendo la extensión completa de mano y dedos. El diagnóstico no tiene dificultad una vez instaurado el cuadro completo. Los dos diagnósticos diferenciales más importantes son la queiroartropatía diabética y la fascitis palmar asociada al cáncer de ovario. Se ha propuesto tratar la enfermedad con antioxidantes (vitamina E) e incluso con inhibidores de la xantinoxídasa sin que ninguno se haya demostrado efectivo. La exéresis quirúrgica de la aponeurosis palmar es el tratamiento de elección.