lunes, 21 de marzo de 2011

Incontinencia Fecal y Urinaria en los Geriátricos

Schnelle J y Leung F
TITULO ORIGINAL : [Urinary and Fecal Incontinence in Nursing Homes]
CITA : Gastroenterology 126(Supl. 1):41-47, Ene 2004
MICRO : La documentación científica sobre la eficacia de las intervenciones no invasivas y sobre los costos de implementación de las medidas para el manejo de la incontinencia fecal y urinaria puede conducir a cambios importantes en la asignación de fondos y recursos para los geriátricos.

Introducción

La incontinencia urinaria y fecal constituyen problemas de salud pública prevalentes entre los residentes en geriátricos que se asocian con morbilidad y costos significativos. Se ha estimado que la incontinencia urinaria afecta a entre el 50 y 65% de los residentes, y la incontinencia fecal se observa en la mayoría de ellos.

Numerosos trastornos físicos contribuyen a la patogénesis de la incontinencia urinaria, entre los que se encuentran patologías neurológicas, ginecológicas y urinarias, y así como alteraciones funcionales entre los factores primarios. Es de fundamental importancia diagnosticar y tratar los trastornos subyacentes y las condiciones reversibles, para reducir la gravedad y la frecuencia de los episodios de incontinencia. Sin embargo, aun cuando se mejoren las condiciones fisiológicas, los residentes en geriátricos pueden continuar teniendo incontinencia funcional debido a varias razones primarias: pérdida de la capacidad mental y de la movilidad física para higienizarse en forma autónoma, falta de personal de cuidado en los geriátricos y demora en la entrega de los materiales y absorbentes adecuados.

La inmovilidad y la demencia tienen un papel fundamental en la incontinencia urinaria

La inmovilidad aumenta la posibilidad de incontinencia al impedirle a los residentes en geriátricos concurrir a los sanitarios y la demencia reduce la movilidad. Hay abundante evidencia de disfunción del tracto urinario bajo entre los residentes en los geriátricos, aunque cualquier intervención a realizar debe considerar esos 2 factores como prioridades para los tratamientos iniciales. El tratamiento de las anomalías vesicales no aliviará la incontinencia urinaria si los residentes pierden el acceso y la motivación constante para el uso de los sanitarios.

El grado con el cual la inmovilidad y la demencia contribuyen a la incontinencia urinaria es estimado preferentemente por los estudios clínicos que emplean expulsión programada. Tres elementos de intervención de un programa de expulsión programada compensan los factores de riesgo asociados con la demencia y la inmovilidad: 1) a los residentes se les pregunta cada 2 horas si están secos o mojados; 2) se les pide que requieran asistencia hasta 3 veces; y 3) cuando piden asistencia se los estimula especialmente y se les administra esta asistencia en el sanitario.

La simple intervención intensifica el esfuerzo, no involucra el tratamiento de las anormalidades del tracto urinario inferior y es efectiva. En varios estudios clínicos, entre el 33 y el 60% de los residentes redujeron la frecuencia de su incontinencia a menos de 1 episodio por día, o se volvieron continentes luego de participar en un programa de esas características. La suplementación con tratamiento farmacológico no produjo mejoría clínica significativa.

El mejor factor predictivo de la respuesta a la expulsión programada ha sido la capacidad de los residentes para higienizarse adecuadamente durante los 2 o 3 primeros días de la intervención. Aquellos que lo hicieron adecuadamente el 65% del tiempo o más durante un estudio de 3 días, tendieron a mantener la continencia con este programa durante períodos más prolongados.

Incontinencia fecal: factores de riesgo

La inmovilidad y la demencia son también factores de riesgo primarios para el desarrollo de incontinencia fecal. El programa de expulsión programada puede reducir el papel de estos factores, incluso cuando los residentes tienen trastornos intestinales que contribuyan a la incontinencia fecal. En los geriátricos, la incontinencia fecal puede ser un marcador de declinación de la salud y de incremento de la mortalidad.

Uno de los subgrupos de pacientes, mentalmente indemnes pero inmovilizados que residen en los geriátricos, son los afectados por accidentes cerebrovasculares, que son incontinentes fecales pero no presentan anormalidades de la función anorrectal. Estos pacientes requieren fundamentalmente asistencia para la función de sus esfínteres.

Un diagnóstico incorrecto de los factores que influyen en la incontinencia fecal puede tener efecto negativo sobre el manejo de las percepciones de los residentes en los geriátricos, y puede ser la causa parcial de disparidades entre los síntomas observados y las determinaciones anorrectales.

Constipación, impactación fecal e incontinencia por desborde

Del mismo modo que en la incontinencia urinaria, los trastornos gastrointestinales cumplen un papel importante en la etiología de la incontinencia fecal. Las causas más comunes son la alteración de la sensación anorrectal, la integridad reducida del esfínter o de los músculos del piso pelviano y las anormalidades neurogénicas.

La constipación tiene un papel integral en la aparición de impactación e incontinencia fecal entre los ancianos en las instituciones. Su incidencia aumenta con la edad y es también atribuible a la inmovilidad, a la disminución de la capacidad de contracción, al uso de drogas constipantes y a los trastornos neurológicos. La constipación, definida como menos de 2 movimientos evacuatorios semanales, heces duras, esfuerzo para la defecación o evacuación incompleta, puede ser el resultado de la falta de ingestión de fibras en la dieta, escaso aporte de líquidos y deshidratación, y del uso concurrente de distintos fármacos.

La impactación fecal, una causa mayor de incontinencia fecal, es fundamentalmente el resultado de la incapacidad de la persona para sentir y responder a la presencia de las heces en el recto, siendo la disminución de la movilidad y de la percepción sensorial las principales causas. La falta de percepción de la acumulación de heces en el recto puede producir urgencia extrema para defecar o la pérdida de pequeñas cantidades de heces o líquido fecal, especialmente si se demora la asistencia para concurrir al sanitario. La impactación ocurre con frecuencia en el colon distal y puede producir distensión, dolor abdominal bajo e incontinencia.

Opciones de tratamiento para la incontinencia fecal

Cuando la incontinencia fecal se asocia con diarrea es importante tratar los trastornos subyacentes; entre ellos, la intolerancia o la malabsorción de la lactosa, la malabsorción de sales biliares y la enfermedad inflamatoria del intestino. Los fármacos antidiarreicos, como la loperamida, el difenoxilato o los quelantes de ácidos biliares, pueden ser útiles. El aumento gradual de la ingestión de fibras en la dieta puede aliviar la constipación en la mayoría de los pacientes ansiosos; también los laxantes suaves, los laxantes salinos o estimulantes y los productos osmóticos simples pueden cumplir esta función.

Resumen de los estudios de tratamiento

Múltiples estudios han demostrado que la inmovilidad y la demencia contribuyen a la incontinencia urinaria y fecal. Ambos factores deberían ser considerados en el desarrollo de cualquier intervención para mejorar esos trastornos entre los residentes de los geriátricos. Dos estudios clínicos de intervención que evaluaron los efectos de la expulsión programada demostraron que la adecuación horaria podía disminuir significativamente la frecuencia de la incontinencia urinaria. Sin embargo, sólo en el estudio que combinó la expulsión programada con un protocolo de ingestión de líquidos y de ejercicios se observó disminución significativa en la frecuencia de los episodios de incontinencia.

Hay evidencia de que los protocolos de asistencia alimentaria pueden mejorar la ingesta calórica en esta población, si bien no se han efectuado estudios que combinen ese componente de intervención con la asistencia para la evacuación. Un estudio de ese tipo debería documentar cuidadosamente los requerimientos de tiempo necesarios del personal para establecer un protocolo racional de incontinencia fecal.

El traslado de la investigación a la práctica en los geriátricos

Hay datos que demuestran que los geriátricos no brindan el cuidado adecuado a los residentes con incontinencia urinaria y fecal. A partir de las regulaciones gubernamentales y las normas de prácticas, informes recientes han identificado 5 elementos clave en el cuidado para ser establecidos entre las normas regulatorias de los geriátricos. Dos de esas prácticas tienen relación directa con la incontinencia: higiene sanitaria y cambiado; y 2 se relacionan indirectamente: ejercicios y asistencia para mejorar la ingestión de líquidos y alimentos.

La gran cantidad de datos disponibles que sugieren que los geriátricos no proporcionan cuidado eficiente para los problemas de incontinencia han llevado a emprender nuevas iniciativas, que consisten en incrementar los niveles de personal y de entrenamiento y aumentar las presiones gubernamentales sobre los geriátricos para la observancia de estos cuidados. La documentación científica repetida de las intervenciones eficaces y el costo laboral de la implementación de dichas medidas deberían eventualmente conducir a cambios importantes en el modo en que los geriátricos estatales reciben la provisión de fondos y de otros recursos.

Ref : INET, SAMET, UROLOG, GASTRO
Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
2002

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