martes, 1 de mayo de 2012

Certificación de defunción

Los datos de mortalidad constituyen una valiosa fuente de información de los problemas de salud y son usados para asignar prioridad a los problemas y a los esfuerzos destinados a solucionarlos. Como se comprende, la mejor información respecto a la mortalidad es la proveniente de los certificados extendidos por los médicos De ahí que el llenar y registrar en forma adecuada el certificado de defunción es una positiva contribución que el médico puede hacer al conocimiento de los problemas médicos nacionales y a los programas destinados a resolverlos.

El certificado médico de defunción consta de dos partes Individualización del fallecido y Certificación de la causa de muerte. La individualización comprende nombre; sexo; estado civil; edad; nivel de instrucción; características del trabajo, incluyendo ocupación habitual y categoría ocupacional; fecha y lugar del fallecimiento; residencia habitual y comprobación de la identidad a través de la cédula respectiva, el conocimiento personal del médico o la declaración firmada por dos testigos. Este conjunto de antecedentes identifica al fallecido, define variables de importancia ligadas al estado de salud (edad, sexo, instrucción, ocupación) y permite señalar tanto el sitio de ocurrencia como el de residencia habitual. Si se trata de un niño menor de un año o de una defunción fetal tardía (28 semanas o más de gestación) se requiere informar la edad en forma detallada junto a atributos del padre (nombre, edad, ocupación y nivel de instrucción) y la madre, (nombre, edad, estado civil, número de hijos habidos y nivel de instrucción) dada la relación de estas características con el deceso precoz del niño. En estos casos, hay que precisar igualmente el peso al nacer, el mes de gestación y el estado nutritivo previo a la enfermedad que llevó a la muerte por la estrecha asociación entre muerte infantil, prematuridad y desnutrición.

La segunda parte incluye la certificación de la causa de muerte. Lo que fundamentalmente importa en la certificación de defunción es definir la causa originaria o causa básica que inicia la cadena de acontecimientos que llevan a la muerte. Esta causa será la tabulada como "causa de muerte". Los ejemplos siguientes clarifican el concepto anterior: en un fallecimiento por bronconeumonía consecutiva a mastectomía por cáncer de mama, la causa de muerte es cáncer de mama; en la muerte de un insuficiente cardíaco por valvulopatía mitro-aórtica de origen reumático, la causa de muerte es enfermedad reumática; en una defunción por traumatismo cráneo-encefálico producido en una colisión de automóviles, la causa de muerte es colisión de automóviles.

Para poder registrar razonablemente el encadenamiento de patologías que llevan finalmente al deceso, en el certificado de defunción se consideran la causa inmediata, las causas originarias o básicas y los estados morbosos concomitantes de significación.

Se entiende por "causa inmediata" la condición, complicación o enfermedad terminal que produjo directamente la muerte. No quiere decir la forma de muerte (paro respiratorio, falla cardíaca, coma, etc.) puesto que ello es equivalente a señalar que la muerte se produjo y no proporciona información útil. La causa inmediata puede ser la única anotación si la causa de muerte fue única, o bien si no existieron o se desconocen antecedentes patológicos como puede ocurrir en peritonitis, septicemia, metástasis cancerosas de origen no precisado. En estos casos, se funden en una sola las causas inmediata y originaria.

Con mucha frecuencia, la muerte es la consecuencia de una cadena de eventos en los que la "causa inmediata" es sólo una complicación o resultado tardío de una enfermedad original que es la que interesa conocer. Para definir esa sucesión de acontecimientos aparecen en el certificado los espacios suficientes para determinar causa o "causas originarias" entendiéndose por tal las que provocaron la causa inmediata.

En los ejemplos siguientes, se destacan con mayúscula las cansas básicas u originarias de muerte, tanto si constituyen el único episodio coincidiendo con la causa inmediata o fueron el factor inicial de una cadena de patologías.

Los "estados morbosos concomitantes" corresponden a condiciones de significación que, aunque no forman parte de la cadena o secesión causal, contribuyen al resultado fatal como embarazo, desnutrición, diabetes u otras.

Una adecuada certificación de defunción requiere exactitud y precisión. No basta, por ejemplo, señalar como encefalitis, reumatismo, bocio, neumonía n otras sin precisarla etiología correspondiente de esos cuadros. En igual forma, se necesita indicar la localización de un proceso en problemas tales como tuberculosis, cáncer, aneurismas, várices, etc.

CAUSA INMEDIATA

CAUSA ORIGINARIA

CAUSA ORIGINARIA

Debida a

Debida a

TUBERCULOSIS PULMONAR

CANCER CERVICOUTERINO

HEMOFILIA

INTOXICACIÓN

ACCIDENTAL POR ATROPINA

. .

Hemorragia digestiva 
Accidente vascular 
Cerebral 
Insuficiencia renal 

Fracturas múltiples

Heridas múltiples

FIEBRE TIFOIDEA
ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA 
GLOMERULONEFRITIS CRONICA
ATROPELLAMIENTO POR AUTOMOVIL

HOMICIDIO

 

Septicemia
estafilocócica 
Insuficiencia cardíaca

Shock postoperatorio 
Neumonía postoperatoria 
Asfixia

Anemia aplástica por 
cloramfenicol
Valvupatía 
mitroaórtica 
Colecistitis aguda
Gangrena del pie 

Ahorcamiento

INFECCIÓN URINARIA

ENFERMEDAD
REUMATICA 
COLELITIASIS
DIABETES MELLITUS 

SUICIDIO

Junto con definir las causas y estados morbosos concomitantes, si los hay, se necesita precisar él intervalo entre la iniciación de la enfermedad y la muerte.

CAUSA DE MUERTE

Anote sólo un diagnóstico en cada línea Intervalo entre la iniciación de la enfermedad y la muerte

I a) Causa inmediata

Enfermedad terminal, complicación o
condición que produjo directamente la
muerte

 

 

.............................................................
"Debida a" o "como consecuencia de"


...............................................

b) Causas originarias

Enfermedades que provocaron la causa
inmediata o tipo de accidente, suicidios 
u homicidio

 

 

.............................................................
"Debida a" o "como consecuencia de"


...........................................

c) ............................

 

...........................................

II Estados morbosos concomitantes. Estados
morbosos o condiciones de importancia
(ej, embarazo)

 
................................................................. ................................................

El certificado de defunción solicita información respecto al fundamento de la causa de muerte (autopsia, biopsia, operación, exámenes de laboratorio, cuadro clínico, información de testigos) y la calidad del médico que certifica (tratante, legista o patólogo u otro). Antecedentes que tienen importancia para evaluar la precisión de los diagnósticos. Finalmente, interroga sobre la existencia o no de atención médica del fallecido en su última enfermedad y la duración de esta atención.

En caso de muerte violenta o accidente, se requiere señalar el lagar de ocurrencia (casa, vía pública, trabajo, otro) y las circunstancias (accidente, suicidio, homicidio).

Problemas en la certificación de defunción

La legislación chilena exige para la sepultación de los cadáveres, la certificación del deceso y la inscripción del fallecimiento en el Registro Civil. La importancia de contar con un certificado de defunción que llenara, tanto las necesidades jurídicas como las de información respecto a loa problemas de salud, llevó hace algunos años, al diseño del actual certificado, resultado del trabajo conjunto del Registro Civil, el Colegio Médico y el Servicio Nacional de Salud.

Es importante señalar que las orientaciones de la política de salud chilena se basan en la idea de dar una atención preferente a los problemas prioritarios de acuerdo a los datos existentes. Como ocurre que la información relativa; a enfermedades es solo parcial al no existir un sistema de registro completo que incluya las atenciones funcionarias y privadas, las muertes han ido adquiriendo, progresivamente, el carácter de indicadores de situación de salud. Por el volumen de decesos que determinan es que se da en Chile énfasis y recursos especiales al control del riesgo de loe menores de un año (mortalidad infantil), a las diarreas o la tuberculosis. En períodos más recientes ha surgido la preocupación por las enfermedades cardiovascular y por el cáncer.

El conocimiento de la mortalidad chilena corresponde a la suma de todos los certificados de defunción extendidos en el país. Sólo en la medida que la in formación proporcionada por ellos sea correcta, la programación y orientación de los recursos y programas de acción será adecuada. Si la información es incorrecta caemos en la paranoia de elaborar todo un sistema lógico de acción basado en premisas falsas, con el grave precio de distraer hacia problemas irrelevantes los recursos siempre escasos de que dispone el sector salud.

La información chilena de mortalidad tiene diversos defectos y limitaciones susceptibles de corrección. El número de decesos ocurridos se conoce con bastante certeza, con la excepción de lo que ocurre en la mortalidad neonatal precoz. Un estudio cooperativo internacional dirigido por la Dra. Puffer demostró en la ciudad de Santiago que una proporción de nacidos vivos, generalmente de muy bajo peso, fallecen poco después del nacimiento y no son registrados. La magnitud de esta omisión hace que la mortalidad real de los recién nacidos sea un 30% superior a la mortalidad oficial.

De mucho mayor significado son los defectos relativos a la precisión de la causa de muerte. Dichos defectos provienen de tres grandes fuentes: 1) la inexistencia de médicas en diferentes áreas del país, hecho que determina que 17.645 de las 74.182 defunciones ocurridas en 1975 (23,7%) fueran certificadas por testigos no médicos; 2) la certificación realizada por médicos no tratantes del paciente, 3) el desconocimiento o la inadecuada interpretación que los médicos hacen respecto a lo que se requiere en materia de certificación de defunción. Las dos primeras fuentes de error o imprecisión sólo se corregirán cundo el país disponga de suficiente número de médicos en relación a la población y se produzca una distribución geográfica proporcional. Pero, en cambio, podemos hacer mucho por mejorar la calidad de los certificados de defunción que extendemos.

Los principales errores en la extensión del certificado de defunción suelen derivar del desconocimiento de un hecho básico lo que se pretende precisar es la causa originaria o básica de la muerte y no la causa directa o final del deceso. Y ello porque la causa final (un paro cardíaco o una bronconeumonía terminal) son sólo el último eslabón de una cadena de eventos que no se hubieran producido si no hubiere ocurrido la causa básica: Lo que importa identificar con precisión es la entidad patológica que llamamos causa básica u originaria y que es la que interesa controlar. Por esta razón, cabe formular 6 buenos consejos a los médicos:

a) El certificado de defunción desea precisar orígenes o etiologías y no condiciones fisiopatológicas o episodios finales. En esencia bastaría con colocar sólo la causa básica.

b) Si existe una cadena de situaciones construya la cadena causal desde la causa directa o final a la causa básica u originaria, pero no omita por ningún motivo la causa básica.

c) La cadena causal puede ser tan corta que un solo diagnóstico baste. Eje.: Hidrofobia Pancreatitis aguda -- Infarto de miocardio.

d) Si ha habido más de un problema que contribuyó a la muerte, haga un esfuerzo para identificar el más importante y anote sólo una condición como causa básica.

e) Cuando un cuadro patológico pueda tener diversas -etiologías, coloque la correspondiente. Ej.: No basta poner meningitis; agregue si es meningocócica, estafilocócica, etc.

f) Si un problema patológico puede tener diversas localizaciones anatómicas, precise dicha localización. Ej: No basta colocar tuberculosis; agregue pulmonar, meníngea, generalizada, etc. No basta colocar cáncer; precise el sitio de origen probable: gástrico, cuello uterino, mama, etc.

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