Es común en nuestro medio la utilización de los llamados "perfiles reumáticos" o "inmunológicos", los cuales incluyen una serie de exámenes que en la mayoría de los casos no orientan realmente al médico y sí logran que frecuentemente se cometa error en el diagnóstico. Es por ello que consideramos que esta práctica debe ser abolida y efectuar nuestra solicitud de estudios con base en una adecuada orientación diagnóstica.
En reumatología distinguimos dos grupos de pruebas de laboratorio, las iniciales o generales, que son útiles para descubrir y seguir la evolución de padecimientos sistémicos inflamatorios y las especiales, cuya positividad puede tener valor para reconocer una enfermedad determinada.
Los estudios generales incluyen la biometría hemática completa, química sanguínea, examen general de orina, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y factor reumatoide.
| . | El artificio del llamado "perfil reumático" debe evitarse, porque tales exámenes no sólo no orientan al médico sino que inducen al error diagnóstico. Los tales perfiles igual contienen pruebas no específicas como algunas que parecerían tener tal especifidad (factor reumatoide, antiestreptolisinas, uricemia) pero tampoco son absolutas porque ninguna es determinante excepto quizá cuando hay elementos clínicos concluyentes. |
BIOMETRIA HEMÁTICA
Fórmula roja: El dato más común es la presencia de anemia, la cual en términos generales es normocítica normocrómica. Esta en general nos traduce actividad inflamatoria y es frecuente su presencia en enfermedades crónicas sistémicas como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), las vasculitis, las espondiloartropatías, etc. También puede ser consecuencia del efecto secundario de medicamentos (p.ej. uso de antiinflamatorios no esteroideos y hemorragia del tubo digestivo) o bien como consecuencia de factores solubles o anticuerpos (p.ej. anemia hemolítica autoinmune en LES). La poliglobulia es poco frecuente en el paciente reumático y puede estar presente como consecuencia de afección pulmonar en pacientes con padecimientos inflamatorios sistémicos, pudiendo resultar muy orientadora en el caso de la osteoartropatía hipertrófica.
Fórmula blanca: La presencia de leucocitosis puede ser de ayuda en el reconocimiento de padecimientos inflamatorios agudos como en el caso del ataque agudo de gota, la artritis séptica, la fiebre reumática y algunas vasculitis por citar algunos ejemplos; además puede orientarnos en la posibilidad de infección en padecimientos inflamatorios sistémicos con o sin tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores. La leucopenia puede ser el resultado de actividad de algunos padecimientos autoinmunes condicionada por factores solubles o anticuerpos como ocurre en el LES o el síndrome de Felty. También puede ser secundaria al efecto de algunos medicamentos. Podemos encontrar en la diferencial alteraciones como la presencia de neutropenia (LES, S. Felty), linfopenia (LES), linfocitosis (actividad inflamatoria), neutrofilia (actividad inflamatoria, procesos infecciosos), eosinofilia (algunas vasculitis, fascitis eosinofílica).
Plaquetas: En general la presencia de trombocitosis es un dato que nos orienta a actividad inflamatoria y esta la podemos encontrar en padecimientos como la AR, la artritis reumatoide juvenil (ARJ), las espondiloartropatías, etc. La trombocitopenia es el resultado de la presencia de factores solubles o anticuerpos como ocurre en el LES, síndrome antifosfolípido (SAF), etc., o bien como resultado de efecto tóxico de medicamentos como inductores de remisión para AR o inmunosupresores.
QUÍMICA SANGUÍNEA
Esta nos proporciona información para la detección y seguimiento de enfermedades metabólicas, compromiso hepático y renal condicionado por enfermedades reumáticas sistémicas como pueden ser AR, LES, vasculitis, etc. Asimismo, es importante para detectar efectos secundarios por la terapéutica empleada. El ácido úrico debe ser solicitado ante la sospecha clínica de gota. Es conveniente recordar que la hiperuricemia no es diagnóstica de la enfermedad, que puede ser producida por otras patologías y que incluso puede ser asintomática. Las enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa, aldolasa y deshidrogenasa láctica deberán solicitarse en caso de sospecharse miopatía inflamatoria.
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Es de utilidad en la valoración de problemas urinarios y renales, los cuales pueden estar relacionados con enfermedades reumáticas sistémicas como las ya mencionadas o también con efectos secundarios de la terapéutica empleada.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG)
Es la medición de la proporción de eritrocitos sedimentados en sangre anticoagulada bajo condiciones estándares. Es una prueba de laboratorio no específica indicadora de proceso inflamatorio o infección. Puede tener variaciones de acuerdo al volumen del paquete globular, por lo que debe ser solicitada con una fórmula roja para su debida interpretación. Es de utilidad para el seguimiento de procesos inflamatorios crónicos como la AR y algunas vasculitis como la polimialgia reumática/arteritis de células gigantes y enfermedad de Takayasu. Se encuentra elevada durante el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del puerperio. Por su simplicidad técnica y su valor interpretativo no superado por técnicas más costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de elección para la valoración de actividad de enfermedades reumáticas.
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
Es como la VSG un reactante de fase aguda, inespecífico (no sólo ocurre en fiebre reumática), que es utilizado en el seguimiento de procesos infecciosos y enfermedades inflamatorias. Sus concentraciones son mínimas en sujetos normales; pero en respuesta a infecciones bacterianas, trauma, necrosis tisular e inflamación, sus concentraciones pueden elevarse de 100 a 1000 veces en menos de 24 horas; pasado este lapso la VSG es complementaria de este estudio. Puede permanecer elevada indefinidamente en procesos inflamatorios crónicos. Sin embargo, en enfermedades como el LES sus concentraciones son normales, cuando se elevan tienen 39% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar infección agregada en ausencia de serositis.
FACTOR REUMATOIDE (FR)
Son autoanticuerpos de los isotipos IgM, IgA e IgG que reaccionan con el fragmento Fc de una IgG. Pueden ser determinados por fijación de látex, Waaler Rose (eritrocitos de carnero) y nefelometría. El 5% de la población normal puede tener positividad para la prueba. Se encuentra en el 50-90% de pacientes con AR; sus concentraciones son más altas en enfermedad activa y correlaciona inversamente con la capacidad funcional.
Puede encontrase también en el síndrome de Sjögren (SS), enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC), nefropatía por IgA, crioglobulinemias, LES, esclerosis sistémica progresiva (ESP), polidermatomiositis, así como en otros padecimientos inflamatorios no reumáticos (hepatitis, endocarditis, etc.) Su positividad no establece el diagnóstico y su negatividad no lo descarta; la interpretación por consiguiente depende de la información clínica.
ESTUDIOS ESPECIALES
Anticuerpos antinucleares (AAN)
Son encontrados en una gran variedad de enfermedades autoinmunes; su frecuencia incrementa con la edad en personas aparentemente sanas. Pueden ser determinados por diferentes métodos aunque de preferencia debe utilizarse la técnica de inmunofluorescencia para su detección. Se han considerado la piedra angular para la evaluación y diagnóstico del LES, con una sensibilidad del 99% y especificidad del 49%. Pueden estar presentes en otras enfermedades reumáticas como ESP, SS, AR, EMTC, polidermatomiositis, en padecimientos infecciosos como la endocarditis bacteriana y la lepra, en enfermedades hepáticas como la hepatitis crónica autoinmune y la cirrosis biliar primaria y pueden ser inducidos también por medicamentos.
Anti DNA/ Anti Sm
Son de utilidad en el diagnóstico de LES. Los anticuerpos contra DNA de doble cadena básicamente se encuentran en pacientes con LES y sus concentraciones elevadas además de ser útiles en el diagnóstico tienen valor predictivo en recaídas de la enfermedad. El anticuerpo contra Sm tiene una baja sensibilidad pero alta especificidad para establecer el diagnóstico de LES. Sus títulos no varían con la actividad del padecimiento.
Antiribonucleoproteína (RNP)
Forman parte de los antígenos extractables del núcleo (ENA). Son dirigidos contra ribonucleoproteínas. Son de utilidad en el diagnóstico de la EMTC en la cual pueden estar presentes a concentraciones elevadas. Pueden estar presentes en LES, SS, ESP y polidermatomiositis.
| . | La mayor contribución al diagnóstico la hacen el interrogatorio y la exploración física. "Las pruebas de laboratorio son tan buenas como el médico que las usa". Los estudios auxiliares de todo tipo deberán decidirse a la luz de la información clínica en cada paciente. |
Anti p-anca/anti c-anca
Los anticuerpos anticitoplasmaticos del neutrófilo son determinados por inmunofluorescencia y muestran 3 patrones: citoplasmático (C-ANCA), perinuclear (P-ANCA), y atípico (X-ANCA). Pueden ser de utilidad en el diagnóstico y evolución del la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis microscópica, sindrome de Churg- Strauss, vasculitis sistémica y glomerulonefritis ideopática. El patrón atípico se ha encontrado en enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante, LES, hepatitis autoinmune y lepra.
Anticuerpos anti-cardiolipina.
Son autoanticuerpos de los subtipos IgG, IgM e IgA. Es el procedimiento estándar para la detección de anticuerpos antifosfolípido en pacientes con sospecha de síndrome de antifosfolípido primario o secundario.
Cuantificación de C3, C4 y CH50.
Una disminución en los valores de estas pruebas puede ser predictivo de recaída en LES; son útiles en el seguimiento de actividad, con mejor correlación a nivel renal.
Anti Ro (ss-a)/ anti La (SS-B)
El primero se asocia a la presencia de SS, lupus cutáneo subagudo, lupus neonatal; el segundo con SS tanto primario como secundario, LES y lupus cutáneo, se encuentra presente en niños con bloqueo cardiaco.
| . | Los estudios inmunológicos y genéticos, deben ser muy bien pensados. Con frecuencia se cae en la situación conflictiva de tener mucha información pero su interpretación resulta difícil o incierta, dependiendo sobre todo de la experiencia en el manejo de este tipo de información. Resulta común incurrir en gastos mayores e innecesarios. |
Depuración de creatinina y albúmina en orina de 24 horas
Exámenes de utilidad para valorar la función renal y dar seguimiento a la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad reumática sistémica con afección renal. Existe correlación negativa entre las dos pruebas (depuración baja-albuminuria elevada, depuración incrementada-albuminuria negativa).
Complejo principal de histocompatibilidad (hla)
Su determinación no es diagnóstica de ningún padecimiento reumático. Es de utilidad para establecer asociaciones desde el punto de vista genético como factor predisponente para el desarrollo de enfermedades (v. gr. HLA B 27 y espondilitis anquilosante).
Crioglobulinas y viscosidad sérica
Las crioglobulinas son de 3 tipos, actúan como complejos inmunes circulantes y producen vasculitis sistémica; precipitan con el frío. La crioglobulinemia puede ser esencial o asociada a LES, poliarteritis nodosa, el SS y otros trastornos autoinmunes, infecciosos y linfoproliferativos. La viscosidad sérica es útil para el seguimiento de inflamación crónica, particularmente para detectar y dar seguimiento a síndromes de hiperviscosidad en mieloma múltiple, macroglobulinemia y enfermedades autoinmunes.
Existen otra gran variedad de exámenes como la determinación de otros tipo de autoanticuerpos, electroforesis de proteínas. Cuantificación de inmunoglobulinas, etc. que pueden ser de utilidad pero cuya realización es limitada a pocos laboratorios a costos elevados y su indicación debe ser precisa y justificada.
Punción articular
Su indicación más frecuente es para diferenciar artropatías inflamatorias de las que no lo son. Es una urgencia en el caso de sospechar artritis infecciosa. Puede ser diagnóstica y terapéutica. En términos generales si el examinador piensa que está indicada, probablemente es cierto. Debe ser realizada por un médico familiarizado con el procedimiento. La realización del procedimiento incluirá siempre registro del volumen y aspecto macroscópico, estudio citológico y químico, tinción de Gram y cultivo, búsqueda de cristales. Tradicionalmente el líquido sinovial se ha clasificado en 3 o más grupos dependiendo de su aspecto macroscópico, cuenta total y diferencial de leucocitos, contenido de proteínas y glucosa, coágulo de mucina, viscosidad, etc. Estos grupos se han denominado "normal", "no inflamatorio", "inflamatorio", "séptico" y "hemorrágico". Estas clasificaciones son de poca utilidad ya que su valor diagnóstico es limitado debido a que los líquidos de una enfermedad pueden caer en cualquier grupo. El mensaje correcto de estas clasificaciones es diferenciar a la artritis inflamatoria de la artropatía no inflamatoria, intentar la identificación de la causa de la inflamación y vigilar más en atención a una artritis infecciosa cuando la cuenta de leucocitos es alta o el líquido tiene aspecto purulento. La punción articular y el estudio detallado del líquido puede proporcionar información con valor diagnóstico definitivo.
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