domingo, 5 de diciembre de 2010

Infección Urinaria - Diagnóstico y Tratamiento


Expositor: Dr. Fernando Vargas Delaunoy.
Filiación: Departamento de Urología, Facultad de Medicina, Campus Centro, U. de Chile.


Introducción

El diagnóstico comienza con el estudio de la historia clínica del paciente y el examen físico. Puede encontrarse desde una sintomatología muy rica, como en los procesos agudos con dolor y/o temperatura, y síntomas de irritación vesical (polaquiuria, ardor miccional, etc.) o en los crónicos graves con uremia (pielonefritis con insuficiencia renal), hasta la ausencia completa de síntomas en los casos latentes. Estos últimos casos se refieren especialmente a la pielonefritis crónica, que muchas veces es de difícil detección debido a los métodos diagnósticos corrientes y a veces incluso es hallazgo de anatomía patológica.

La turbidez de la orina significa en la mayoría de los casos piuria macroscópica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la precipitación de sales de uratos y fosfatos pueden producir el mismo efecto.

Laboratorio
En toda sospecha de infección urinaria se debe practicar el examen de orina asépticamente emitida. La muestra debe ser tomada de segunda micción en adultos y niños de ambos sexos. La muestra extraída por sonda, que es más perfecta, se reserva para casos especiales. El estudio de esta muestra, que contempla el examen del sedimento y el urocultivo para aislar el agente etiológico, debe ser hecho de inmediato; en caso de que no se pueda hacer, la muestra debe ser conservada en refrigeración por algunas horas.

En el sedimento se buscarán glóbulos de pus, cuya presencia indican la existencia de una infección urinaria inespecífica y, en algunos casos, tuberculosis. Los leucocitos se pueden presentar aislados o en placas y también se pueden acompañar de glóbulos rojos. Cuando hay compromisos infecciosos renales se pueden presentar cilindros granulosos, hialinos o leucocitarios.

Las especies bacterianas que producen estos procesos se desarrollan fácilmente en cualquier medio de cultivo corriente. Pero no siempre un cultivo de orina positivo es la consecuencia de una infección del tracto urinario. El riñón es un órgano que elimina bacterias provenientes de otras localizaciones y su hallazgo en la orina puede ser transitorio. También hay que tomar en cuenta que la porción externa de la uretra en hombres y mujeres es fuente de contaminación y provocadora de cultivos falsamente positivos. Debido a estas razones, el recuento de colonias en la orina tiene una gran importancia clínica, especialmente en los casos de bacteriuria sin piuria.

Actualmente se admite que recuentos de colonias por sobre 100.000/cc de orina significan una infección urinaria cierta; cuentas de 0 a 10.000 col/cc se consideran como de contaminación o bacteriuria; los recuentos desde 10.000 a 100.000 col/cc son catalogados como posibilidades de infecciones que deben ser comprobadas con exámenes posteriores.

Se continua con el examen bacteriológico de la orina efectuando un antibiograma de la cepa aislada por la gran variabilidad de sensibilidades de los gérmenes productores de infecciones urinarias. Esto es de gran importancia para la orientación del tratamiento.

Los exámenes de sangre son importantes para determinar cambios en la fórmula sanguínea, la existencia de diabetes, insuficiencia hepática o renal. Por esto, se realiza un hemograma y perfil bioquímico y estudio de los valores de creatininemia. Todos estos exámenes tienen mayor importancia en los procesos infecciosos crónicos y en las infecciones recurrentes.

Imagenología
Para todas las infecciones urinarias recurrentes y crónicas, así como las infecciones agudas con compromiso parenquimatoso, debe efectuarse un estudio de la morfología del sistema urinario mediante la ecotomografía renal y pelviana, con el objeto de buscar patologías urológicas que se complican con infecciones. Se debe estudiar la existencia de posibles litiasis, hidronefrosis, tumores etc. Si este estudio no es concluyente, se debe complementar con una pielografía de eliminación y/o un pielo TAC o escáner del aparato urinario.

TRATAMIENTO
Se debe tratar la infección urinaria aguda con antibióticos o quimioterápicos que actúen sobre las bacterias. Estas drogas generalmente son eficaces; sin embargo, existen cepas bacterianas que algunas veces constituyen una problema terapéutico, debido a la resistencia que presentan a algunos antibióticos. La variabilidad de cepas con antibiogramas diferentes, la facilidad de mutación y su tendencia a persistir en el tracto urinario, son factores importantes de tener en cuenta.

Es por esta razón que para hacer un tratamiento eficiente es necesario aislar el germen de la orina a través del urocultivo y estudiar las condiciones que favorecen su multiplicación en el tracto urinario. Los resultados de los antibiogramas demoran generalmente dos días por lo cual el tratamiento debe empezar con un antibiótico de amplio espectro, o mejor con aquéllos que la experiencia internacional y nacional aconseja como más adecuados. A continuación exponemos una tabla que da las sensibilidades actuales de diferentes cepas a los antibióticos más usados en infección urinaria en nuestro medio.


Tabla II. Porcentaje de sensibilidades de diferentes cepas a los antibióticos más utilizados.

La mayor parte de las infecciones urinarias primarias o simples son causadas porEscherichia coli. En el cuadro anterior se ve que los antibióticos modernos actúan en buena proporción sobre esta cepa. En los últimos años se ha visto que la acción del cotrimoxazol y de la ampicilina, antibióticos de primera elección desde hace varios años, se ha deteriorado paulatinamente. Aconsejamos como primera elección en los pacientes urológicos, el ácido pipemídico y la norfloxacina debido a su acción y a su menor costo.

Para las infecciones más complicadas y recurrentes se aconseja empezar directamente con ciprofloxacino o una cefalosporina de segunda generación. Si la infección es con fiebre y compromiso del estado general, se debe elegir un antibiótico aún más activo y por vía parenteral.

La duración del tratamiento con antibióticos depende del tipo de infección. Así en los procesos agudos (siendo la cistitis aguda la más frecuente), hoy día se prefiere un tratamiento de tres días; el mismo tiempo se prefiere para la uretritis gonocócicas. Para la uretritis inespecífica por estafilococo o clamidias, se debe prolongar el tratamiento hasta una semana; aconsejamos una combinación de ciprofloxacino o azitromicina con doxiciclina. Para la pielonefritis aguda el tratamiento debe prolongarse de 7 a 12 días según el criterio de diferentes autores; se debe iniciar con ciprofloxacino o cefalosporinas de segunda o tercera generación, según la gravedad del cuadro; si éste es con importante compromiso general, se deberá escoger antibióticos por vía parenteral. Para la prostatitis aguda, se prefiere ciprofloxacino por 12 días y se debe continuar con cotrimoxazol hasta completar 3 a 4 semanas. Estos dos fármacos producen una alta concentración tisular prostática.

En los tratamientos de las infecciones crónicas o recurrentes, se administrarán antibióticos en forma supresiva o de bajas dosis por tiempo prolongado. Este tiempo de tratamiento puede ser de varios meses. Se indica la nitrofurantoína en dosis de 100 mg diarios; también se puede tratar con cotrimoxazol o ácido pipemídico en bajas dosis. Se deben tratar también las patologías urológicas que muchas veces son concomitantes a las infecciones crónicas o recurrentes, como litiasis, tumores, hidronefrosis, estrecheces uretrales etc.

Los procesos supurativos, como piohidronefrosis, abscesos renales o nefronias, abscesos perirrenales y periuretrales, deben ser drenados para lograr un verdadero control del estado infeccioso agudo, y evitar septicemias. En este sentido se pueden hacer drenajes quirúrgicos como nefrostomías, cistostomías y drenaje de colecciones supuradas que se hayan diagnosticado.

En casos de hidroureteronefrosis supuradas, debido a cálculos o estrecheces ureterales, hemos tenido muy buenos resultados con la instalación de los catéteres doble jota, como medio de drenaje. Este procedimiento ha evitado muchas veces que se tenga que efectuar una nefrostomía quirúrgica.

Una forma importante para disminuir la incidencia de las infecciones urinarias es su prevención. En este sentido se debe manejar una buena técnica aséptica en los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de los pacientes con patologías urológicas. Especial cuidado hay que tener en el manejo de los sondajes vesicales y en el tracto del catéter vesical a permanencia. Un cateterismo vesical debe efectuarse en forma aséptica y se debe manejar después la sonda a permanencia con circuito cerrado de drenaje a bolsa urinaria. Sin embargo, después de una semana de sonda a permanencia, la infección por contacto externo es inevitable; esta infección por catéter permanente es de un tipo que se llama drenada y convive con el paciente, generalmente sin problemas. Esta situación se mantiene siempre que la infección no se exacerbe especialmente por medidas de manejo sin asepsia de la sonda; se sugiere mantener tratamientos supresivos de largo tiempo en estos casos para minimizar este tipo de infección y evitar reagudizaciones.

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