lunes, 18 de marzo de 2013

Farmacología y Medicina: Fecha de vencimiento de medicamentos: ¿vencidos pero invencibles?



La fecha de vencimiento de un medicamento indica el máximo período de tiempo por el cual el laboratorio ha presentado pruebas de estabilidad química (e inocuidad, cuando fuere aplicable) a la autoridad regulatoria. En principio, se considera contrario a la ley comercializar o utilizar medicamentos más allá de su fecha de vencimiento.

Como siempre, cabe interrogar: ¿cuál es la evidencia que avala esta política?
Desde un punto de vista teórico, son dos las líneas de razonamiento:
1. que un medicamento vencido podría contener menor cantidad de principio activo que la declarada en su etiquetado, reduciendo o comprometiendo la eficacia terapéutica en grado variable. Por ejemplo, para algunos fármacos se aceptan puntos de corte de 5 a 10% para definir si "pasa" la prueba de estabilidad. La consecuencia clínica de una reducción leve a moderada de la estabilidad podría corregirse titulando hacia arriba la dosis, del mismo modo que se procede con los agentes biológicos (heparina convencional o no fraccionada, insulina, etc): es el efecto terapéutico (anticoagulación evaluada por aPTT o KPTT y glucemia, respectivamente) lo que guía el ajuste de dosis.
2. que el proceso de degradación del fármaco en las condiciones de almacenamiento diese origen a productos peligrosos, ya fuese tóxicos directos o haptenos que gatillasen una reacción de hipersensibilidad. No hay un abordaje práctico que permita sortear este problema: el producto debe ser desechado. En especial, los antibióticos derivados de la penicilina, y diversos agentes biológicos - que generalmente requieren cadena de frío para su adecuada conservación - son los más comúnmente citados en esta categoría.

Sorprendentemente, y en contraste con la difundida percepción social que asimila un medicamento que ha pasado su fecha de vencimiento a la "leche vencida" (por tanto, no apta para consumo humano), la evidencia que demuestra el riesgo para la salud por el uso de medicamentos vencidos es llamativamente escasa.

Para más detalles, remito a dos revisiones de la literatura, publicadas como revisión online:http://www.cancerteam.com.ar/poli094.html yhttp://www.cancerteam.com.ar/poli096.html.
Que una paciente haya tenido una tentativa suicida con teofilina (más de 35 años luego de la fecha de vencimiento) y que la investigación haya descubierto una estabilidad de al menos 90% sugiere que no hay nada mágico en traspasar una fecha indicada por el fabricante: algunas moléculas son más estables que otras. De hecho, conservamos en alacenas productos de limpieza y algunos alimentos secos. Sabemos que la sal de cocina (cloruro de sodio) puede humedecerse en malas condiciones de almacenamiento. Conservamos especias, azúcar, harina, etc, por largo tiempo.
Las más clara evidencia de toxicidad causada por un medicamento vencido proviene de los reportes de daño hepático y renal por tetraciclinas clásicas (de escaso uso clínico en la actualidad) y en mujeres embarazadas (ver links).

¿Hay una industria de la fecha de vencimiento? Absolutamente!
Es como el juego del Gran Bonete: ANMAT señala que no puede aprobar una fecha de vencimiento superior a la que solicita el laboratorio productor. Pero a esta altura del desarrollo, ANMAT "sabe" (o no puede permitirse ignorar) la estabilidad de diversos fármacos bien conocidos, de patente largamente vencida. De hecho, entonces, dos especialidades medicinales de laboratorios A y B, en comprimidos, con el mismo principio activo y dosis, podrían comercializarse con fechas de vencimiento entre 2 y 5 años. Y eso porque nadie se tomó la molestia de examinar la estabilidad pasado ese tiempo. Se da el caso de laboratorios extranjeros cuyo producto fue autorizado en el país de origen con un vencimiento a 5 años, el cual se expende en la Argentina con vencimiento a 2 años.

¿Qué efecto económico y sanitario tiene la manipulación (acortamiento) de la fecha declarada de vencimiento?
El primero es forzar una más rápida rotación de stock. La farmacia se queda con la mercadería vencida si no la vende: "Tome el especial de esta semana, y véndalo como pueda. Luego, es su problema". La consecuencia inmediata es una reducción de la rentabilidad de la farmacia, que deberá ser compensada con menores descuentos o con precios más altos, entre otras medidas posibles. La politica de "le vendo 24 envases y Ud paga 16", encarada por algunos laboratorios y droguerías, busca de algún modo compensar a la farmacia, y de paso, genera un stock que no paga impuestos y de dificil contralor: medicamentos sin asiento contable de salida, y con tenue o nulo asiento de entrada.
Los pacientes también se perjudican si la fecha de vencimiento es inferior a la real: descartarán el producto pasada la fecha indicada en el envase, y deberán abonar nuevamente.
Pero si ésa es precisamente la idea!

¿Qué podemos hacer los médicos?
Formal y legalmente, estamos atrapados. Muchos medicamentos no serían declarados "vencidos" si ANMAT obligara a los laboratorios a equiparar los estudios de estabilidad con los realizados en el país de origen, o con lo que surge de la bibliografía internacional, antes de aprobar una "copia" (ya sabemos quegenéricos, en el sentido estricto de la palabra -bioequivalentes; piezas intercambiables con el original - sólo hay unas pocas decenas, dentro de algo menos de 20.000 especialidades medicinales en venta en la Argentina). Pero abordaremos este tema en otra oportunidad.
No estoy recomendando que se usen medicamentos vencidos. Sólo estoy señalando las contradicciones del sistema, orientado a la maximización del lucro, extraído a gente que necesita que se priorice su salud: modelo sanitario versus modelo de mercado.
Adicionalmente, el factor conocimiento puede guiarnos: sabemos que las evidencias de daño o riesgo de daño al paciente, efectivamente documentadas, se hallan con penicilina y con tetraciclinas antiguas.
Podemos reclamar a la ANMAT que utilice criterios estándar en sus requisitos de estabilidad. Después de todo, ANMAT utiliza la expresión "similares" para las "copias" y pretende que las usemos como si fuesen genéricos, piezas intercambiables. ANMAT tiene responsabilidad y autoridad para corregir esta distorsión tan seria: que todo fármaco "copia" o pretendido genérico tenga estudios de estabilidad como los del original.
Ninguna solución es perfecta: los laboratorios farmacéuticos podrían reducir la duración de los estudios de estabilidad de los próximos nuevos fármacos originales. Pero al menos, muchos de los medicamentos esenciales quedarían fuera de su alcance.
También sabemos que, usados con criterios internacionales de estabilidad, algunos medicamentos "vencidos" son casi... "invencibles".

Agradezco a mi amigo, Daniel Arias, por la lúcida expresión "vencidos pero invencibles", referida a este tema, y quedo a la espera de los comentarios de los lectores.

Cordialmente,
Pedro Politi

PD: ¿Adivinen dónde "duerme" desde 2002 un pedido de subsidio desde Farmacología (F. Medicina, UBA) presentado para estudiar rigurosamente la estabilidad e inocuidad (en animales de laboratorio) de diversos fármacos esenciales?

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