Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 123 – Enero 2003
Pág. 3-13
TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA
Celeste Raquel López
Prof. Dr. Juan Fernando Gómez Rinesi
Palabras clave: Tratamiento, Infección Urinaria, Pediatría.
INTRODUCCION
La infección urinaria figura entre los motivos de consulta ambulatoria más frecuentes y repetidas de la práctica pediátrica; es secundaria sólo a las infecciones del aparato respiratorio.1
La importancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) es el desarrollo de cuadros infecciosos, morbilidad aguda y problemas a largo plazo tales como hipertensión arterial o insuficiencia renal crónica con o sin daño renal. Muchas veces los diagnósticos suelen ser tardíos por presentarse fiebre sin foco, sumado a la demora en el tratamiento acrecentándose el peligro de daño renal y que aumentan conforme se reiteran los episodios. Esto obliga a la realización de diversos estudios por imágenes algunos relativamente invasivas (exposición a radiaciones), prescripción reiterada de antibióticos y con la magnitud económica que gira en tormo a esta enfermedad, 1,2 no es extrañarse que figuren en todos los estudios de costo / beneficio. 1
Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en el lactante y la primera infancia. Los niños por debajo de los 2-3 años de edad tienen un mayor riesgo de daño renal y dificultades para el diagnóstico seguro, ya que los síntomas son menos específicos y la recogida de orina suele ser más complicada.2 En los niños pequeños las infecciones es de gran preocupación para los padres y un desafío para el médico cuyo enfoque no solo deberá limitarse a brindar tratamiento medicamentoso oportuno, sino a determinar los factores predisponentes que permitan tomar medidas preventivas para evitar futuros episodios.
El algoritmo, diagnóstico de la infección urinaria fue descrito 20 años atrás y las modificaciones propuestas no aportaron resultados justificables.
Todos los autores concuerdan en la importancia del diagnostico precoz que descansa en tres pilares:
La identificación de la población en riesgo de daño renal.
La certificación del germen responsable.
La prescripción del antibiótico necesario.
Esta conducta evita intervenciones irracionales, los peligros derivados de los estudios injustificados y la utilización de tratamientos prescindibles, todo lo cual redunda en una prestación costo/ efectiva. 1
En esta revisión se basa en el tratamiento de las infecciones urinarias en pacientes pediátricos mayores de un mes, no se incluyen a los niños con malformaciones anatómicas del tracto urinario, daño renal o con enfermedades neurológicas. Primeramente se hará algunas consideraciones de la enfermedad.
DEFINICION
Hay varias definiciones de las infecciones de la vía urinaria:
Es la invasión, colonización y multiplicación de gérmenes en le tracto urinario.4
En presencia de un urocultivo positivo significativo según el método de recogida de orina utilizada, junto a sintomatología clínica especifica y concordante.2
Es la existencia de bacteriuria significativa, acompañada o no de síntomas y /o signos generales de infección, de manifestaciones útero-vesicales (disuria, polaquiuria, urgencia, etc.) o de compromiso de la función renal.12
CLASIFICACION
Uretritis o abacteriuria sintomática donde existe sintomatología de ITU pero no es posible demostrar la presencia de bacterias.3, 4
Cistitis: definida como la infección localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; 3,4 con la existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales en ausencia de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos de insuficiencia renal (IR) 12
Pielonefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parénquima renal y del sistema pielocalicial.
Pielonefritis crónica: determinada por lesiones histológicasrenales, alteraciones radiológicas consistentes en un riñón pequeño o que no crece, cálices deformados y retracción cortical (cicatriz renal), frecuentes recurrencias de la infección o excreción continua de bacterias por la orina. 12
Riñón de septicemia o nefritis túbulo intersticial aguda bacteriana: es el compromiso del riñón en el curso de una infección generalizada por lo tanto la vía de llegada de la infección es la hematógena. Puede manifestarse como insuficiencia renal aguda (IRA). 12
Bacteriurias asinomáticas cultivos significativos de gérmenes en la orina sin sintomatología clínica 3,4 su diagnostico requiere un interrogatorio exhaustivo que permita descartar la existencia de síntomas y signos sugestivos de IU y urocultivos seriados en orina, tomada en condiciones óptimas de asepsia, preferiblemente único tomado por punción suprapúbica (PSP).12-18
Bacteriuria recurrente: es la reaparición de bacteriuria significativa, después de haber obtenido un cultivo estéril. Se considera Recaída cuando se aísla uno diferente o el mismo pero de un serotipo distinto. 12
EPIDEMIOLOGIA
La recopilación bibliográfica de los artículos en las tres últimas décadas, demuestra que la IU tiene características distintas según la edad, sexo, circuncidados o no y la presencia de alteraciones en el árbol urinario.1
La incidencia real no se conoce con exactitud por varias razones, algunos lactantes cursan en forma asintomática, presentando clínica habitualmente no referida a la vía urinaria pudiendo ser confundida con otras enfermedades febriles e interpretarse equivocadamente los exámenes de orina, si las condiciones de toma de muestra y las condiciones de envió al laboratorio fueron adecuadas.10
Del 1-2 % de los recién nacidos desarrollan IU, con una relación de 5:1 para el varón: mujer respectivamente 8 o de 3:1 para otras bibliografías.10 En el recién nacidoy el lactante menor, representa el 0,8 % de todas las infecciones.4 En niños por debajo de los 12 meses es de 3,7 % en hombres frente a un 2 % en mujeres, 2 sin embargo otros mencionan que sigue en prevalencia en las niñas de 6,5% a 3,3% en los niños 1 En los primeros dos años 8,1% corresponden a las niñas y 1,9 % en los niños1 siendo la frecuencia 5 veces más común en las mujeres. 4 En menores de 6 años la incidencia es del 2% 10 con clara diferencia de 6,6 % para mujeres y de 1,8 % para varones. 5 Hasta los 11 años de edad varia del 2 al 3% para las mujeres y 0,08 al 1,1 % para los hombres. 2,4
Según se trate de varones circuncidados o no, los no circuncidados son más propensos entre 5 a 20 veces más.13
Aproximadamente un 1% de los recién nacidos tienen malformaciones mayores, de éstas el 0,5% se hallan a nivel del riñón o tracto urinario y también es útil para prevenir efectos de una infección posterior. 11
FACTORES PREDISPONENTES
Podemos nombrar las sondas permanentes, el estreñimiento, la enfermedad de Hirschprung y las anomalías anatómicas de la vía urinaria (obstrucciones, vejiga neurógena, duplicaciones uretrales) como así también la deficiencia de inmunoglobulina A, diabetes, los traumatismos y, en los adolescentes, las relaciones sexuales son importantes factores predisponentes. 8
La presencia de reflujo vesicoureteral (RVU), pielotubular e intrarenal resultan factores agravantes potentes de la IU en los niños menores de 2 años, a comparación de otros mayores. 1 Del 10-15% de las UI presentan malformaciones congénitas del árbol urinario.4 Entre el 18-50 % de las ITU sintomáticas tienen RVU, 4 que obligan a establecer una profilaxis con antibióticos y del 5 al 15 % de estas requieren un tratamiento quirúrgico. La incidencia de reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de IU. 8
La tasa de recurrencias en el primer año, después de diagnosticas una ITU, es del 30% en niños y del 40% en niñas y cuando se trata de la 2a o 3a ITU, las tasa de recurrencia excede el 60 al 70% y entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión, IR o ambas. 4,10
ETIOLOGIA
Los agentes etiológicos aislados en la orina en varias literaturas y estudios 3,4,6-10 suelen ser:
ESPECIES BACTERIANAS | AMBULATORIOS | HOSPITALIZADOS |
Gram. negativos | ||
Escherichia coli | 70-89% | 52% |
Proteus mirabilis | 3-9% | 12% |
Klebsiella | 2-8% | 9% |
Enterococos | 2% | 7% |
Enterobacter | 1-3% | 4% |
Pseudomona | 0.4-0.8% | 6% |
Serratia | 0% | 3% |
Gram. Positivos | ||
Staphylococcus epidermidis | 1.6% | 0.7% |
Staphylococcus aureus | 0-1% | 0.7% |
Solo el 1,5 % de los cultivos son mixtos y por lo general corresponden a infecciones secundarias a instrumentación urológica o posquirúrgica.4
En las ITU de la población hospitalizada, en especial cuando hay alteración anatómica o funcional de la vía urinaria, patología subyacente predisponentes, se han usado antibióticos de amplio espectro, o se ha sometido a instrumentalización, la E coli sigue dominando pero con menor frecuencia. 4
Respecto a la variabilidad respecto al sexo se observa un franco predominio de la E. coli en el sexo femenino. 6
En niñas sexualmente activas es frecuente el hallazgo de Staphylococcus Epidermidis y en mujeres adolescentes puede ser Staphylococcus saprophyticus. 10
La E.coli y el Streptococo del grupo B (S. Agalactiae) son los agentes principales de la septicemia neonatal 11
Los hongos y las micobacterias son causas poco habituales. Las cistitis hemorrágicas puede ser por drogas como la ciclofosfamida 7 o de origen viral, por el Adenovirus. 8
PATOGENIA
La vía urinaria desde los riñones a la vejiga, es estéril en circunstancias normales.
Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la vía urinaria encuentran, el mecanismo de vaciamiento completo y frecuente de la vejiga, los esfínteres ureterovesical y uretrales intactos, la descamación constante del epitelio urinario, el flujo y las características de la orina (como el ph mayor 8,5 y menor 5 donde se producen inhibición del desarrollo, la osmolaridad, la concentración de urea, el arrastre mecánico) y las barreras inmunitarias (factores antiadherentes, inmunoglobulinas A secretoras, proteínas de Tamm-Horsfall) y mucosa (el poder bactericida de la mucosa vesical) junto con la flora normal de la uretra anterior luchan contra las bacterias y sus propiedades para la colonización y multiplicación. Las bacterias presentan movilidad y están integradas por antígenos bacterianos (antígeno O, K, H) hemolisinas, y organelas que le permiten su adhesión como las adhesinas junto con su capacidad de adherirse al hierro. Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores que predisponen a la IU. 8-11-12
Se encuentran diferentes vías por donde el agente bacteriano puede llegar a la orina: la hematógena 3% donde los agentes más frecuentes son el Staphylococcus, Pseudomonas y Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. 1,6 En otros casos, los agentes son virus como el Adenovirus, o la Cándida Albicans e incluso la E. Coli pueden ser los causantes de sepsis en los recién nacidos. 10
Otra vía es la ascendente donde los gérmenes presentes en el tracto intestinal que han contaminado las zonas perianal, perineal y genital, migran a la uretra, llegan a la vejiga donde se multiplican produciéndose un desequilibrio entre el microorganismo agresor y los mecanismos defensivos. 1-6 Esta misma vía es la responsable en los casos que el agente llega a la vejiga o riñón a través de alguna instrumentación, sondeo, cistoscopia etc. 10 Las causas predisponentes en niñas es el tamaño corto de la uretra, de ahí la necesidad de un aseo frecuente y no agresivo de la vulva evitando el uso de jabones por afectación de una flora bacteriana normal de la región. Un estudio donde controlaron a mujeres adultas que en la adolescencia habían tenido pielonefritis crónica, y comprobaron que la enfermedad clínica se acentuaba, con el matrimonio, con el convivir en pareja y con el embarazo. 11
La vía linfática donde la migración directa de gérmenes, desde le intestino al riñón fue aceptada en general por considerar un factor importante el síndrome de constipación. En este caso una correcta reeducación intestinal, facilitará el control terapéutico de las cistitis persistentes, y/o pielonefritis recidivantes. 11
CLINICA
En el recién nacido se caracteriza por el predominio de signos generales como fiebre hipotermia, trastorno digestivos (vómitos, diarreas, rechazo a la alimentación), llanto asociado a la micción. Otras veces su único signo es el aplanamiento de la curva de peso. También pueden presentarse con deshidratación, acidosis metabólica letárgia e ictericia aunque estos últimos evidencian un estado séptico. 4-8,9 Bacteriemia se presenta en aproximadamente un tercio de los RN con ITU provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis. En una serie, la incidencia de bacteriemia durante un episodio de ITU fue de 31% en RN, 18% en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses. 10
Los lactantes y niños que empiezan a andar, también presentan signos poco localizados y el diagnóstico se consigue gracias a las pruebas de detección sistemática. 8
En lactantes es frecuente un cuadro infeccioso prolongado con fiebre y sin foco aparente, acompañado o no de diarrea y vómitos palidez, inapetencia, o no aumenta el peso y por pesquisa el antecedente de orinar y el cambiado frecuente de los panales. 9 En el examen físico no se encuentran signos positivos fuera de las características del cuadro infeccioso. 4 En niños menores de 2 años la fiebre elevada sin foco es uno de los síntomas que obliga a pensar en la sospecha de ITU. 2
En los niños mayores de 2 años puede observarse el cuadro clínico más clásico de cistitis o pielonefritis, aunque casi el 40% de las IU son asintomáticas y predominan en la primera infancia. Los síntomas como disuria, hematuria, retención urinaria, dolor suprapúbico, polaquiuria, prurito, incontinencia, orinas maloliente y enuresis pueden hacer sospechar una cistitis. 8-9 Usualmente sin fiebre ni leucocitosis, ni elevación de la eritrosedimentación. 8 Los síntomas de la pielonefritis pueden ser similares a los de la cistitis pero se asocia a fiebre elevada (> 38º), escalofríos con compromiso del estado general u dolor costovertebral espontáneo y su palpación e insuficiencia renal y sepsis (con probable foco renal)7-9 Los datos de laboratorio indican VSG elevada, leucocitosis superior a 10000, con neutrofilia, sedimento urinario patológico, con cilindruria o células redondas. 7
En el preescolar y el escolar los síntomas se orientan al árbol urinario. Los síntomas presentes pueden ser fiebre, disuria, polaquiuria, enuresis secundaria, urgencia miccional, tenesmo vesical, hematuria, orinas de mal olor, ardor, dolor abdominal y dolor lumbar. 4-7-8 En el examen físico se debe prestar atención a la presencia de palidez, hipertermia, retraso pondoestatural, dolor lumbar, puño percusión positiva, dolor abdominal, chorro miccional entrecortado y el registro del peso y la presión arterial. 7 y un examen genital buscando signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis; examen de columna lumbosacra buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas etc. 10
Las formas de presentación de la infección urinaria en los niños son cinco; como enfermedad aguda, de comienzo súbito, escalofríos, vómitos, molestias o dolor lumbar, trastornos de la micción; síntomas febriles de etiología desconocida, con vómitos recurrentes, dolor abdominal intermitente; síntomas localizados al tracto urinario inferior; infección fulminante; paciente que se presenta con una anuria de causa desconocida, síntomas sobre agregados a una enfermedad renal crónica conocida o no conocida, glomerulonefritis crónica, riñón poliquístico, lupus eritematoso sistémico; síntomas prominentes en el lactante, anorexia, vómitos, diarrea, fiebre, estacionamiento o descenso ponderal, micciones frecuentes con disuria.
DIAGNOSTICO
El diagnostico de infección urinaria sin especificar la localización alta o bajo requiere síntomas y signos específicos urinario y otros generales que constituyen un cuadro clínico sospechosos o altamente probable y un urocultivo obtenido al acecho con recuento de colonias significativo. 9
El interrogatorio a la madre de las características del corro y la frecuencia miccional de un recién nacido o lactante varón permite sospechar o descartar las obstrucciones que condicionan o favorecen la infección. Estos datos que se deben preguntar siempre. 9
La prevalencia según la edad, sexo y la existencia de circuncisión, son elementos a considerar en le momento de la elección de los estudios que documentarán a la IU, a fin de obtener una relación costo beneficio razonable.1
Para el caso de los varones circuncidos menores de 1 año el subcomité aconseja el mismo algoritmo diagnostico de las niñas. En cambio para los varones circuncidados mayores de 1 año de edad, la prevalencia de infección y de reflujo urinario son bajas, por lo tanto los métodos diagnósticos invasivos no resultan costo/ efectivos en estos casos de fiebre inexplicable. 1
Los laboratorios útiles para le diagnóstico de IU:
- Hemograma y eritrosedimentación.
- Urocultivo
Criterios para el diagnóstico de ITU según el método de recolección de la muestra. 1,4
METODO DE LA RECOLECCION DE LA MUESTRA | NUMERO DE COLONIAS | PROBABILIDADES DE INFECCION (%) |
punción vesical | bacilos gram(-) | 99 |
cateterización | 10 5 | 95 |
| 10 4 10 5 | Infección probable |
| 10 3 10 4 | Sospecha, repetir |
| 10 3 | Infección poco probable |
Sondaje vesical | 1 muestra 103 de un solo germen | Infección probable |
Muestra por recolector |
|
|
En el hombre | 10 5 o más | Infección probable |
En la mujer | 3 muestras 105 | 95 |
| 2 muestras 105 | 90 |
| 1 muestras 105 | 80 |
| 5 – 10 4 10 5 | Sospecha, repetir |
| 10 4 a 5 10 4 | Sintomática, sospechosa, repetir |
| 10 4 a 5 10 4 | Asintomático, infección poco probable |
| 10 4 | Infección improbable |
Recogida en chorro medio en niño con control de esfínter | 1 muestras 10 4 de un solo germen | Infección probable |
El urocultivo es imprescindible para el diagnostico. En la interpretación del urocultivo suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos par lograr en diagnóstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en orinas contaminados con deposiciones o secreciones vaginales; recolectores colocados durante más de 30 40 minutos; demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio falta de refrigeración o uso de desinfectantes contaminados u contaminación en le laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en tratamiento antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido el antibiótico no profiláctico; gérmenes de difícil desarrollo; (formas L) orinas muy diluida o de baja densidad; el uso de desinfectantes locales, y obstrucción completa del lado infectado. 4
La secuencia de los urocultivos posteriores de control se realiza mensual en el primer trimestre, trimestral el 1er. año y semestral el 2º año.
· Sedimento de orina
Un sedimento alterado, junto con una clínica específica, nos ayudará a considerar con bastante exactitud el diagnóstico de ITU. 2
Se considera piuria l leucocituria patológica la presencia de 5 o más leucocitos por campo, en orina centrifugada durante 3 minutos a 1500 revoluciones por minuto. La aparición de dos sedimentos alterados en exámenes sucesivos es muy sospechosa de infección urinaria. Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento urinario, ya que éste no se maneja en forma aséptica, por lo que su presencia no corresponde siempre a cultivos positivos. 4
· Gram
Si los recursos de que se dispone permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse métodos de orientación diagnóstica. Si aparece uno o más gérmenes gram negativos por campo, corresponde a recuentos superiores a 100.000 colonias por ml 4
Interpretación de las pruebas de laboratorio.2
PRUEBA | RESULTADO E INTERPRETACION |
Sedimento urinario | La alteración de cualquiera de ellos indica sospecha de ITU |
Tinción de gram |
|
Nitritos |
|
Estearasa leucocitaria |
|
UROCULTIVO | Confirmación de ITU |
Hemograma |
|
VSG |
|
Proteína C | Diferenciación entre ITU de las vías altas o |
Procalcitonina | pielonefritis aguda o ITU de vías bajas o cistitis |
Osmolaridad orina |
|
Creatinina en sangre |
|
Electrolitos |
|
De igual modo, la presencia de anticuerpos anti-Escherichia coli, la disminución de la capacidad de concentración renal y los marcadores inespecíficos de la respuesta inflamatoria sistémica (VSG, glóbulos blancos, la proteína C reactiva) son otros elementos que inducen a sospecha de una pielonefritis. Precisando aun más el diagnóstico, podemos decir que la detección centellógráfica de una concentración elevada de glucoheptonato o ácido dimercaptosuccínico marcadores con Tecnecio 99 en la corteza renal identifica a los enfermos de pielonefritis y los distingue de aquellos niños con cistitis. Esta afirmación tiene una sensibilidad variable entre el 53% al 84% de los dosajes y una especificidad que oscila entre 44% y 92% de las determinaciones. 1
Es preciso establecer criterios de diagnostico en espera del urocultivo para iniciar lo antes posible el tratamiento antibiótico, ya que el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede conducir a un daño renal, existiendo un fuerte grado de evidencia a este respecto.
Una excepción es en el caso de no disponer de la técnica de punción suprapúbica y sondaje vesical, el valor de un urocultivo positivo de orina recogida por bolsa solo tendrá un valor aproximado si se tiene en cuenta la sintomatología clínica y la alteración del sedimento con la presencia de leucocituria patológica. 2
· Diagnóstico por imágenes
En la actualidad no hay evidencia de cuáles deben ser los estudios de imagen específicos para efectuar un diagnóstico por imagen correcto. Cada una de las exploraciones utilizadas tiene sus ventajas e inconvenientes 2
| VENTAJAS | INCONVENIENTES |
Ultrasonido | Detecta tamaño y forma renal. Megauréter Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis. Distensión de vejiga. No radiación. | Poco útil para detectar RVU, Cicatrices o cambios. Inflamatorios |
CUMS | Anatomía de uretra y vejiga. Detección de RVU, determina grados de RVU. | Radiación. Sondaje |
Cistografía isotópica | Detección de RVU. Menor radiación | No ofrece datos sobre anatomía de la uretra. Sondaje. |
Gramagrafía renal (DMSA) | Detecta daño renal. Cicatrices. Daño tubular. Poco radiación. | No muestra sistema colector. |
Urografía | Detalles anatómicos. | Radiación. Reacción alérgica. |
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Entre los diagnósticos diferenciales encontramos los cuadros abdominales agudos (FDI- dolor abdominal recurrente crónico) litiasis renal, foco originario o localización de sepsis (en el período neonatal), meningitis (en formas neonatales) Muchas veces los cuadro de apendicitis aguda confirmada, se diagnostican como infección urinaria dentro del quifórano. Los signos y síntomas inespecíficos a la edad escolar pueden confundir el diagnostico de IU por presentarse clínicamente similares a otros cuadros frecuentes correspondientes a vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria.10
TRATAMIENTO
Como el objetivo no es únicamente el control de la infección sino evitar o detener el daño renal, hay que tomar las medidas necesarias para obtener la curación de la IU, la disminución de las recurrencias y la eliminación de los factores predisponentes (FP). Debe recordarse que los FP como los vicios de micción (retención, micción incompleta) la presencia de focos sépticos en el periné o genitales y la constipación intestinal son importantes en la génesis, la persistencia o las recurrencias de la infección. 12
Los recursos terapéuticos comprenden medidas generales como aporte abundante de líquidos, vaciamiento vesical periódico completo, higiene perineal y genital adecuadas y corrección de la constipación intestinal; drogas antimicrobianas y procedimientos quirúrgicos que en ocasiones son la prioridad terapéutica.12
Salvo en los casos con sintomatología muy aguda o ataque al estado general en que el tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de tomar una muestra para estudio bacteriológico, preferiblemente por PSP de la vejiga la iniciación de la terapia debe estar condicionada a la demostración de la infección para escoger le tratamiento más adecuado. 12 No se puede esperar en los niños febriles menores de 1-2 años de edad y especialmente los de memos de 3 meses, que presenten leucocituria significativa (> 10 leucocitos /mm3), bacteriuria y/o un test de nitritos positivo, conviene que sean tratados con antibióticos (ATB), a pesar de que esta actitud nos lleva de entrada a medicar a niños en quienes luego no se comprueba la infección urinaria, en cuyo caso se suspende el tratamiento si el urocultivo es negativo. Si esperamos al resultado del urocultivo para tratar al niño afecto de una pielonefritis, probablemente instauremos el tratamiento ATB tarde pata impedir la formación de una cicatriz renal e incluso para conseguir reducir su tamaño. 3
El antibiograma permite una mejor orientación terapéutica especialmente en IU complicadas o recurrentes pero en la mayoría de los casos son más útiles las estadísticas bacteriológicas locales de sensibilidad o un nuevo urocultivo a las 72 horas de iniciado el tratamiento. La persistencia de síntomas por más de 48 horas sugiere resistencia bacteriana.12
Los lactantes menores de 3 meses al igual que los lactantes mayores y niños mayores con aspecto tóxico o vomitan o estén deshidratados o no estén seguros de un seguimiento del tratamiento por parte de la familia deben ser hospitalizados. 3-18
Permite el inicio del tratamiento por vía parenteral en lactantes pequeños con aspecto tóxico o intolerancia digestiva y su continuación por vía oral hasta completar 10 días, que es la recomendación aceptada. 17
En todos los casos, tras la elección inicial de los antibióticos empíricamente elegido, éste deberá adaptarse al resultado de la sensibilidad antibiótica del germen asilado en el urocultivo, el control de urocultivos deberá realizarse a los 3 15 días de iniciado el tratamiento ATB con el fin de comprobar la esterilización dela orina 3
Un trabajo realizado en Uruguay deja constancia que los antibióticos de primera línea son las ampicilina, aminoglucósidos, cefalosporina, dejando sólo para los casos de multirresistencias otros fármacos como imipenem, ciprofloxacina. Siendo esta conducta de doble impacto ya que condicionaría en forma adecuada al pediatra en la elección del antibiótico y reservaría, sólo para casos excepcionales, el uso de las drogas del segundo grupo (de mayor costo y mayor impacto en la ecología bacteriológica).6
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE IU
AMOXICILINA: es un antibiótico beta lactámico con una muy buena absorción oral. Su excreción es fundamentalmente urinaria (75%). Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales y dermatológicos (rash). Debe emplearse en IU documentadas microbiológicamente y con sensibilidad conocida a la misma, dada la resistencia creciente de E coli a esta droga, Amoxicilina-clavúlanico Ampicilina-sulbactam: dado que la producción de beta lactamasas es responsable de la principal forma de resistencia de las bacterias frente a los beta lactámicos la adición de ácido clavulánico ó sulbactam actúa en forma sinérgica inhibiendo la producción de beta lactamasas. Tienen buena absorción por vía oral. Se excretan por orina. Los efectos adversos son fundamentalmente gastrointestinales. 11
CEFALOSPORINAS: el mecanismo de acción es semejante al de las penicilinas, inhibiendo la formación de la pared celular bacteriana. Dentro de las de primera generación las más usadas son cefalotina, que se administra por vía intravenosa y cefalexina por vía oral. Las de segunda generación son poco empleadas en IU. Cefotaxima, ceftiaxona, cefoperazona y ceftazidima son cefalosporina de tercera generación. Las dos últimas con espectro dirigido a P. Aeruginosa. Ceftriaxona tiene una vida media prolongada por lo que puede administrarse en una dosis diaria y en pacientes con buena perfusión periférica por vía intramuscular la cefixima es una cefalosporina de tercera generación que se puede administrar por vía oral. Su cobertura frente a bacilos gram negativos es superior a la de las cefalosporinas de primera generación y al tener vida media prolongada se puede dar una vez por día. Las cefalosporinas en general tienen muy buena tolerancia. La excreción es fundamentalmente renal. Los efectos adversos son gastrointestinales y de hipersensibilidad. En un 5-10% pueden presentar reacciones cruzadas con penicilinas. 11
AMINOGLUCOSIDOS: su mecanismo de acción es desconocido, pero produce la inhibición de la síntesis proteica. Son bactericidas. Tienen un espectro de acción excelente frente a bacilos gram negativos. No se absorben por vía oral por lo que deben administrarse por vía parenteral. Sus efectos adversos son: nefrotoxicidad, ototoxicidad. Sí bien la vida media es de 2 horas el efecto post-antibiótico de los mismos permiten administrarlos una ó dos veces por día. Su excreción es renal y alcanzan niveles urinarios 100 veces mayores que los séricos. Dentro de ellos se encuentran la gentamicina y la amikacina como los más usados.11 La alta nefrotoxicidad de la gentamicina, por lo que en pacientes con compromiso de la función renal es necesario controlar las concentraciones séricas de creatinina y las máximas y mínimas del fármaco. 16
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL: su mecanismo de acción es por la inhibición de pasos sucesivos en la síntesis del ácido tetrahidrofólico. Tienen excelente cobertura de bacilos gram negativos, excluyendo P. Aeruginosa. Se puede administrar por vía parenteral u oral. La vida media es de 11 horas, por lo que puede administrarse 2 veces al día. Dentro de las reacciones adversas pueden presentarse hipersensibilidad en pacientes alérgicos, alteraciones gastrointestinales, toxicidad medular, rash, etc. Se excreta por vía renal. Se utiliza en profilaxis y tratamiento de infección urinaria. 11-15
NITRUFURANTOINA: su mecanismo de acción no es claramente conocido pero produciría un daño del ADN bacteriano y muerte celular. Tiene buena adsorción, pero la concentración en tejidos es baja por lo que no debe ser empleada si se sospecha pielonefritis. Puede ser utilizada en tratamiento de cistitis y como profilaxis de infección urinaria. Los efectos adversos son gastrointestinales y de hipersensibilidad. Se excreta por vía renal. No se recomienda su uso en menores de 1 mes. 11
QUINOLONAS: producen la inhibición del ADN bacteriano. Son bactericidas. Tienen excelente cobertura frente a bacilos gram negativos incluyendo P.Aeruginosa. Pueden administrarse por vía parenteral u oral, siendo bien toleradas. Dentro de los efectos adversos figuran trastornos gastrointestinales, dermatológicos, temblores y cefalea. Las más utilizadas son norfloxacina, ciprofloxacina, perfloxacina, etc. Su uso en niños debe reservarse en aquellos casos de infección urinaria complicada por gérmenes resistentes 11-15
SULFONAMIDAS: fueron los primeros quimioterápicos eficaces que se utilizaron por vía sistémica con neta disminución de las cifras de morbilidad y mortalidad de enfermedades infecciosas tratables. Activos contra bacterias gram positivas y negativos. Es bacteriostático. Salvo las sulfonamidas sintetizadas especialmente para ejercer efectos locales en el intestino, los fármacos de esta categoría se absorben en vías gastrointestinales( estomago e intestino). Se absorbe de 70 100% de las dosis oral. Se difunden por todos los tejidos corporales. Se metaboliza en hígado y se elimina por orina. Causan reacciones tóxicas en sujetos sensibles, o pueden producir sensibilización. Las reacciones adversas más graves que se observan son cristaluria, anemia hemolítica aguda, agranulocitosis, anemia aplásica. Se utilizan en las infecciones de las vías urinarias bajas no complicadas. Su uso esta limitados en los neonatos y, en particular a los prematuros, por que desplaza a la bilirrubina de la albúmina plasmática y pudiendo depositarse en los ganglios basales y núcleos subtalámicos del encéfalo ocasionando el Kernicterus, al igual que en las embarazadas cercanas al término de la gestación se aconseja no usar porque pasan por la placenta y son secretadas por la leche.15
FENAZOPIRIDINA: no es un antiséptico urinario; posee una acción analgésica en vías urinarias y alivia síntomas de disuria, polaquiuria, ardor y urgencia para la micción. Puede ocasionar metahemoglobinemia. Las dosis usual es de 200 mg, tres veces al día. Solo se encuentra en asociaciones. Como sulfisoxazol y sulfametoxasol. Colorea la orina de rojo o naranja. 15
Los antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la infección urinaria son:
TRATAMIENTO (7 a 10 días) | |||||||
DROGA | DOSIS | VIA | INTERVALO | ||||
Ac Nalidíxico12 | 50 mg/kg/día | Oral | 6 a 8 horas | ||||
Amikacina12 | 7.5 a 15 mg/kg/día | IM | 12 a 24 horas | ||||
Ampicilina11 | 50 a 100 mg/kg/día | Oral –Parenteral | 6 horas | ||||
Ampicilina-Sulbactam9 | 100 mg/kg/día | Oral | 6 horas | ||||
Amoxicilina12 | 30 a 50 mg/kg/día | Oral | 8 horas | ||||
Amoxicilina-Clavulánico12 | 50-100 mg/kg/día | Parenteral | 8 horas | ||||
Amoxicilina-Sulvactam9 | 50 mg/kg/día | Oral | 8 horas | ||||
Cefaclor9 | 20-40 mg/kg/día | Oral | 8 horas | ||||
Cefalexina12 | 50 mg/kg/día | Oral | 6 a 8 horas | ||||
Cefetamet9 | 10-20 mg/kg/día | Oral | 12 horas | ||||
Cefixima11 | 8 mg/kg/día | Oral | 24 horas | ||||
Cefpodoxima9 | 5-10 mg/kg/día | Oral | 12 horas | ||||
Cefradina9 | 20-40 mg/kg/día | Oral | 8-12 horas | ||||
Cefradoxilo9 | 25-50 mg/kg/día | Oral | 12 horas | ||||
Ceftibuten9 | 9 mg/kg/día | Oral | 24 horas | ||||
Ceftriaxona11 | 50 mg/kg/día | Parenteral | 12 a 24 horas | ||||
Ceftazidima11 | 150 mg/kg/día | Parenteral | 8 horas | ||||
Cefotaxima11 | 100 a 150 mg/kg/día | Parenteral | 8 horas | ||||
Ciprofloxacina12 | 20 mg/kg/día | Oral | 12 horas | ||||
Gentamicina11 | 3 a 5 mg/kg/día | IM | 8-12-24 horas | ||||
Mezlocilina9 | 200-300 mg/kg/día | Parenteral | 6 horas | ||||
Netilmicina12 | 6 a 7.5 mg/kg/día | IM IV | 8 a 12 horas | ||||
Nitrofurantoina12 | 5 a 7 mg/kg/día | Oral | 6 horas | ||||
Piperacilina9 | 200-300 mg/kg/día | Parenteral | 6 horas | ||||
Sisomicina12 | 2 mg/kg/día | IM | 8 a 12 horas | ||||
Trimetoprim11-12 | 6 a 10 mg/kg/día | Oral | 12 horas | ||||
Sulfametoxazol11-2 | 30 a 60 mg/kg/día | Oral | 12 horas | ||||
TRATAMIENTO (dosis única) | |||||||
Amoxacilina12 | 50 mg/kilo | Oral | 1 dosis | ||||
Trimetroprim12 | 10 mg/kilo | Oral | 1 dosis | ||||
Sulfametoxazol12 | 50 mg/kilo | Oral | |||||
TRATAMIENTO (profiláctico) | |||||||
Nitrofurantoína12 | 1 a 2 mg/kg/día | Oral | Dosis única en la noche | ||||
Trimetropim12 | 2 mg/kg/día | Oral | Dosis única en la noche | ||||
Sulfametoxazol12 | 10 mg/kg/día | Oral | Dosis única en la noche | ||||
Ácido Nalidíxico3 | 15 mg/kg/día | Oral | Dosis única en la noche | ||||
Cefadroxilo2 | 10 mg/kg/día | Oral | Dosis única en la noche | ||||
Las recomendaciones de la AAP para el diagnostico y tratamiento de la IU refieren a que no deben emplearse agentes que sean eliminados por la orina, pero que no alcancen concentraciones terapéuticas en el torrente sanguíneo con el ácido nalidíxico o la nitrofurantoina, en el tratamiento de una IU en lactantes niños pequeños con fiebre, en los que sea probable la afectación renal. 13
INDICACIONES TERAPEUTICAS EN CASOS PARTICULARES
Episodio inicial:
En la mayoría de los pacientes se obtienen buenos resultados con la administración de trimetroprima sulfametoxasol, ampicilina o cefalexina por vía oral. En pacientes con infecciones graves (vómito, deshidratación, manifestaciones sistémicas, signos clínicos de PN, etc.) está justificado el empleo de cefalosporinas o de aminoglucósidos por vía parenteral. Los antimicobianos, deben administrarse por 7 a 10 días para luego continuar el tratamiento con TMS o nitrofurantoína en dosis profilácticas, mientras se hace la investigación de los FP y se determina se trata de una infección complicada o no.12
IU no complicada
Casi siempre son infecciones bajas, es decir, cistitis, que se controlan habitualmente con medidas generales y la administración oral de una droga con buena concentración urinaria (sulfas, ácido nalidíxico, nitrofurantoína) durante 5 a 7 días, en lactantes y niños mayores se pueden obtener buenos resultados con el empleo de dosis únicas de amoxicilina o TMS. 12
Tratamiento IUB o Cistitis
Desde el comienzo pueden utilizarse antibióticos por vía oral. El ácido nalidíxico y los nitofuranos son excelentes antisépticos con un rango amplio de acción frente a bacilos Gram. Negativos.14 Al no alcanzar adecuadas concentraciones titulares no se recomiendan en la pielonefritis, pero pueden emplearse cefalosporinas de primera o tercera generación por vía oral, trimetroprima-sulfametoxasol, etc. La duración del tratamiento es de 7 10 días. En la actualidad se han reportado beneficios terapéuticos son cursos cortos de tratamiento e incluso con monodosis en esta localización. 11 Para otros autores este último (tratamientos cortos de una o dos dosis de ATB) no suelen ser suficientes para esterilizar la orina, en el niño pueden ser aconsejable tratamientos más prolongados (5 a 7 días) para evitar recidivas. 3
La literatura reciente se ha concentrado en la investigación de los cursos cortos de tratamiento de IU no complicada. Dada la dificultad en pediatría de localizar y deferencia adecuadamente la IU en alta y baja el porcentaje elevado de recaídas que pueden producirse en pielonefritis con tratamientos inadecuados, los cursos abreviados de tratamiento deben ser individualizados. Antes de decidir cursos cortos de tratamiento hay que valorar: presencia de pielonefritis en el pasado, antecedentes de mala respuesta a cursos breves, síntomas de más de una semana de evolución. La presencia de alguno de estos factores excluye al paciente como candidato a cursis cortos de tratamiento. Estos podrían ser inadecuados en niñas mayores de 5 años con tracto urinario norma y con signos clínicos bien claros de cistitis ó en los pacientes con IU recurrente con árbol urinario y función renal normal. Las ventajas de los cursos cortos son económicas, memos complicaciones en el tratamiento, menores efectos adversos y menor incidencia de resistencia. La principal desventaja es la posibilidad de mala evolución si no se evaluó adecuadamente al paciente candidato para este tipo de tratamiento y el mismo presenta pielonefritis. Ninguno de los antibióticos cumple todos los requisitos, pero algunos tienen ventajas sobre otros. Por ejemplo tmp-smx u loas quinolonas adquieren altas concentraciones en orina, por largos periodos de tiempo. Tienen excelente actividad frente a la mayoría de los uropatógenos, siendo la primer droga menos costosa. 11 Los fallos en estos casos son más altos que con los esquemas convencio9nales,en conclusión en loas últimas décadas se ha demostrado menor efectividad con monodosis sobre todo con betalactámicos versus tres días de tratamiento. El mayor porcentaje de curación fue con 3 días de quinolonas ó tmp-smx que fueron más efectivas que con monodosis. Se necesitan mas estudios para definir los distintos factores relacionados con el paciente, el germen y los antibióticos empleados que predigan los fracasos de esta nueva modalidad terapéutica. 11
El retraso en la instauración del tratamiento en el curso de una infección urinaria se acompaña de lesiones renales más frecuentemente que en aquellos casos en los que el tratamiento se instauró precozmente, la cicatriz renal se puede prevenir si la infección se trata en las primeras 5-12 horas de la llegada de los gérmenes al parénquima renal, antes de que se forme el absceso purulento, y se puede reducir en un 50 % el tamaño de la cicatriz si el tratamiento se inicia entre las 12 y las 24 horas de infección. 3
En los niños de 2 meses a2 años de edad con fiebre sin foco evidente se deberá evaluar cuidadosamente el grado de toxicidad, la magnitud de la deshidratación y la capacidad de aceptar la hidratación oral. 1
Cronológicamente, con evolución clínica favorable, se realiza un control mensual durante tres meses, trimestral hasta el año, semestral al año siguiente u anual durante 10 años.11
IU complicada
El problema puede ser complejo y necesita no sólo medidas generales y terapia ATB sino procedimientos quirúrgicos. La escogencia de los antibacterianos debe hacerse considerando el germen, la sensibilidad, la nefrotoxicidad y la vida media en condiciones de IR. Se recomienda administrar un ciclo inicial durante 7 a 10 días, seguido de terapia profiláctica con una dosis nocturna de Tmp-Smx o nitofurantoína. Salvo que existen manifestaciones sistémicas o PN los medicamentos pueden administrarse por vía oral. El tratamiento profiláctico es especialmente importante en niños con RVU y debe continuarse hasta que se logra la desaparición espontánea del reflujo o se haga su corrección quirúrgica.
Tratamiento IUA o Pielonefritis
Las PN agudas en niños con riñón y vía urinarias normales, deben ser tratadas de acuerdo con las normas señaladas para las formas graves del episodio inicial, prolongando el tratamiento por 2 semanas.12
Dos factores deben considerarse en el manejo de esta entidad: la vía de administración de los antibióticos y la necesidad de hospitalizar o no a pacientes. Los pacientes neonatos y menores de 3 meses tienen una probabilidad del 30 %- 18% respectivamente de estar bacteriémicos frente a la presencia de pielonefritis. En estos casos está recomendado hospitalizar a los pacientes, tomar hemocultivos, descartar foco meníngeo y comenzar terapia parenteral con antibioticoterapia de espectro orientado a los gérmenes más gérmenes más frecuentes y conociendo l resistencia local de los mismos a os diferentes antibióticos. En mayores pero con cuadro sistémico grave se recomienda la misma orientación terapéutica. En mayores de 3 meses con cuadros leves pueden planearse el tratamiento oral desde el inicio. 11
CRITEROS DE CURACION
Para considerar curado un cuadro de infección urinaria alta se deben cumplir los siguientes requisitos:
Urocultivo intratamientos (a las 72 horas) que debe ser negativo.
Urocultivo 48 a 72 horas después de terminado el tratamiento, negativo
Dos urocultivos obtenidos a los 30 60 días de terminado el tratamiento, negativo9
Los pacientes con IU sólo pueden considerarse curados cuando una vez suspendido el tratamiento, sean asintomáticos, el examen de orina sea normal, tres urocultivos con intervalos de un mes entre uno y otro sean negativos, se hayan corregido los FP y no exista daño anatómico ni funcional. Hasta entonces deben tener los controles necesarios.12
CONTROLES POSTERIORES
Tienen por objeto establecer la efectividad del tratamiento antiinfeccioso, controlar los resultados de la cirugía, valorar el crecimiento y la función renal, detectar precózmente la recurrencias de la IU y determinar la curación. Comprenden una evaluación clínica y bacteriológica en todos los casos y estudios morfológicos, funcionales y urológicos en los niños con IU complicada. 12
Un semana después de hincado el tratamiento del episodio inicial de IU y sin suspenderlo, debe practicarse un examen general de orina y un urocultivo y si la infección está controlada se procederá a estudiar la existencia de posibles FP.
Posteriormente 3 a 5 días después de terminado cada ciclo de tratamiento antimicobiano es necesario hacer un control bacteriológico. Su frecuencia variará según se trate de IU complicadas o no complicadas y en la mayoría de los casos sólo se requiere un urocultivo único de MI tomado en condiciones óptimas. En general se recomienda practicar urocultivo mensual los 3 primeros meses y luego cada 2 o 3 meses. 12
En los pacientes con daño anatómico y/o funcional o con IU complicada que hayan sido sometidos o no a procedimiento hay que hacer además un control morfológico y funcional cuya frecuencia dependerá de las características de cada caso en particular. En los que tienen RVU y están en tratamiento médico prolongado, además del control bacteriológico periódico hay que controlar la persistencia o desaparición del reflujo, el crecimiento y la función renal, cada 6 a 12 meses. 12
PRONOSTICO
El pronóstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de uropatías asociadas.
Son factores de mal pronóstico cuando los pacientes con infección urinaria presentan asociado un uropatías asociadas, son desnutrición, o incluso si ya presentan hipertensión arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la enfermedades de los niños es el medio socioeconómico, con lo que significa para los padres sin recursos económicos y culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la medicación.
CONCLUSIONES
El pediatra debe tener presente que la infección urinaria debe ser sospechada por la clínica, comprobada bacteriológicamente, estudiada uroradiológicamente, tratada con el antibiótico indicado y controlada por el tiempo adecuado.
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