El subdiagnóstico de la apnea obstructiva del sueño es muy frecuente y acarrea múltiples riesgos para el paciente y para terceros. Se revisan otras causas: fármacos, insomnio, enfermedades orgánicas. Métodos de evaluación.
Dr. Pagel, JF
American Family Physician, Marzo 2009, Volumen 79, Número 5
La somnolencia diurna es uno de los síntomas más frecuentes relacionados con el sueño, que afecta a alrededor del 20% de los adultos en los Estados Unidos. Es el síntoma principal de los pacientes que consultan en las clínicas del sueño. Es más frecuente entre los adolescentes, los ancianos y el personal que trabaja en turnos rotativos.
La somnolencia diurna excesiva puede tener diversas y graves consecuencias. Las personas con este problema tienen riesgo de chocar mientras conducen y de accidentes de trabajo y sufren más problemas de salud que otros adultos. Los adolescentes somnolientos tienen niveles de rendimiento escolar significativamente menores y más llegadas tarde que otros estudiantes.
La somnolencia diurna se asocia asimismo con deterioro del desempeño profesional, como el de los médicos y los jueces, por ejemplo y los trabajadores con este problema pueden ser percibidos como perezosos o poco motivados.
Causas
La somnolencia diurna se puede deber a privación de sueño, efectos de medicamentos, empleo de sustancias ilegales, apnea obstructiva del sueño (AOS) y otras entidades médicas y psiquiátricas. La somnolencia excesiva causada por hipersomnia primaria de origen central (e.g., narcolepsia, hipersomnia idiopática) es menos frecuente.
Privación del sueño
La privación del sueño es la causa más frecuente de somnolencia diurna. Las personas sanas pueden sufrir síntomas aún después de privación leve del sueño. Estudios que limitaron a adultos a seis horas de sueño por noche durante 14 noches sucesivas mostraron deterioro significativo de las funciones neurobiológicas. Las personas con privación crónica del sueño a menudo no son concientes de sus crecientes insuficiencias cognitivas y de rendimiento.
Paradójicamente, la mayor parte de los tipos de insomnio crónico (como el insomnio primario, el insomnio psicopatológico y el insomnio paradojal) se asocian con hipervigilia diurna más que con somnolencia. La somnolencia diurna excesiva en el paciente con insomnio sugiere enfermedad concomitante, como un trastorno del sueño relacionado con la respiración o un trastorno del estado de ánimo
Efectos de los medicamentos y las drogas
La somnolencia es el efecto adverso más frecuente de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. La regulación del sueño y la vigilia es un proceso complejo en el que intervienen múltiples factores y sistemas. La mayoría de los sedantes o hipnóticos afectan uno o más de los neurotransmisores centrales que intervienen en la regulación del sueño y la vigilia, como dopamina, adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina, histamina, glutamato γ ácido aminobutírico y adenosina (Tabla 1).
El etanol es el agente con efectos sedantes más empleado. Los fármacos de venta sin receta, como los antihistamínicos H1, (difenhidramina, hidroxizina o triprolidina) también son de empleo frecuente. Los antihistamínicos sedantes, las benzodiazepinas de acción más prolongada y los antidepresivos sedantes se asocian con menor rendimiento en los exámenes de conducir y mayores tasas de accidentes de automóvil atribuidos a la somnolencia diurna. Entre los antihipertensivos más empleados, el cansancio y la somnolencia diurna son efectos adversos frecuentes de los beta bloqueantes, como propranolol, pero también producen sedación los agonistas alfa 2 clonidina y metildopa. Los pacientes que reciben anticonvulsantes o antipsicóticos también informan a menudo efectos sedantes. Entre las drogas, la marihuana tiene efectos sedantes significativos. Los adolescentes que abusan de los estimulantes, como anfetaminas y cocaína, pueden sufrir sedación diurna persistente después de episodios prolongados de vigilia inducida por las drogas.
Tabla 1. Medicamentos asociados con somnolencia diurna
| Bloqueantes alfa adrenérgicos | Benzodiazepinas |
| Anticonvulsivos | Bloqueantes beta adrenérgicos |
| Antidepresivos | Relajantes del músculo liso genitourinario |
| Antidiarreicos | Agonistas opioides puros y parciales |
| Antieméticos | Relajantes del músculo esquelético |
| Antihistamínicos | . |
| Antimuscarínicos y antiespasmódicos | . |
| Antiparkinsonianos | . |
| Antipsicóticos | . |
| Antitusivos | . |
| Barbitúricos | . |
La somnolencia diurna es el síntoma más frecuente de la AOS. La AOS es un trastorno del sueño causado por obstrucción de las vías respiratorias altas y produce episodios de cese de la respiración (apneas) o disminución del flujo aéreo (hipopneas) y se define como cinco o más episodios de apnea o hipopnea por hora de sueño. Estos episodios inducen hipoxia recidivante y despertares repetitivos. Para los adultos de 30-60 años, la prevalencia de AOS ha sido estimada en el 9% para las mujeres y el 24% para los varones. Entre los pacientes con AOS, aproximadamente el 23% de las mujeres y el 16% de los varones sufren somnolencia diurna. El subdiagnóstico de estos trastornos como causa de somnolencia diurna es frecuente. Un estudio estimó que el problema no se diagnostica entre el 93% de las mujeres y el 82% de los varones con AOS de moderada a grave. Debido a que la mayor edad y la obesidad son factores de riesgo significativos para la AOS, la frecuencia de este trastorno aumentará rápidamente. Las personas con AOS tienen mayor riesgo de accidentes de automóvil. En 2000, más de 800.000 conductores en los EE. UU. sufrieron choques relacionados con AOS no tratada, que produjeron 1.400 muertes. Aproximadamente el 25% de las personas con AOS no tratada refieren que se quedan dormidas mientras conducen. Debido a la somnolencia diurna y la falta de atención, las personas con AOS pueden tener dificultades en su rendimiento laboral y tienen gran riesgo de accidentes laborales.
Otras hipersomnias secundarias
Muchas entidades médicas pueden causar somnolencia diurna, tales como traumatismo de cráneo, accidente cerebrovascular, tumores, trastornos inflamatorios, encefalitis y enfermedades genéticas y neurodegenerativas. Las enfermedades psiquiátricas, especialmente la depresión, también pueden producir somnolencia diurna. Trastornos del sueño, como los trastornos del ritmo circadiano (e.g., jet lag, trabajo en turnos rotativos), también pueden contribuir a somnolencia significativa en algunas personas.
Hipersomnias primarias
La narcolepsia, la más frecuente de las hipersomnias primarias, afecta al 0,02-0,18% de la población adulta, pero puede haber un subdiagnóstico significativo. Las otras hipersomnias primarias de origen central, como la hipersomnia idiopática, la hipersomnia menstrual y el síndrome de Kleine-Levin (rara forma de hipersomnia recidivante más común en adolescentes varones) son menos frecuentes.
Evaluación y detección de la somnolencia diurna
Cuestionarios como la Stanford Sleepiness Scale y la Epworth Sleepiness Scale son determinaciones validadas, a llenar por el paciente, que se pueden emplear como pruebas de detección. La puntuación mayor de 12 en la Epworth Sleepiness Scale o el antecedente de que el paciente se queda dormido mientras conduce son claras indicaciones de la necesidad de más estudios.
Se debe evaluar a los pacientes en riesgo de sufrir causas médicas o psicológicas de somnolencia diurna secundaria mediante la anamnesis, el examen físico y las pruebas de laboratorio dirigidos. Se debe interrogar sobre todas las medicaciones de venta bajo receta o de venta libre y sobre el abuso de drogas. A veces puede ser fácil tratar la somnolencia diurna simplemente suspendiendo o modificando el empleo de estos fármacos. La información sobre los patrones del sueño debe identificar la privación del sueño. Es más frecuente entre adolescentes y trabajadores con turnos rotativos y puede producir excesiva somnolencia diurna. La información sobre el sueño proporcionada por el paciente o por su compañero/a, si lo hay, puede indicar AOS, que aparece aún en personas que no son obesas o que no tienen enfermedades concomitantes frecuentes, como hipertensión, diabetes o enfermedad coronaria. Casi siempre es necesaria la polisomnografía nocturna para confirmar el diagnóstico de AOS y para determinar los niveles de presión apropiados para el tratamiento con presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) o un sistema similar. Si la AOS no se confirma por polisomnografía en el paciente con somnolencia diurna importante o si ésta persiste en el paciente con AOS a pesar del tratamiento adecuado es necesario continuar la investigación para cuantificar el nivel de somnolencia diurna y evaluar para el posible diagnóstico de narcolepsia
Cuantificación de la somnolencia diurna
La evaluación subjetiva de los síntomas con los cuestionarios, y la determinación clínica del impacto sobre la conducta quizás no reflejen con exactitud el grado de somnolencia. Los efectos de la somnolencia sobre el desempeño diurno se pueden determinar con pruebas que evalúan tareas complejas que probablemente resulten afectadas, como conducir vehículos. Sin embargo, estas pruebas son susceptibles a otras influencias, como la motivación o la distracción
Las pruebas más conocidas para determinar las variaciones psicológicas en la somnolencia diurna son la Multiple Sleep Latency Test (MSLT) y la Maintenance of Wakefulness Test (MWT). Ambas emplean la polisomnografía modificada para determinar el tiempo de latencia hasta que el paciente se duerme durante varias oportunidades. Es necesario efectuar la polisomnografía nocturna antes del MSLT o el MWT para determinar que hay trastornos en el patrón de sueño y ver si hay AOS significativa. El MWT se puede emplear para evaluar las mejorías en el rendimiento después del tratamiento en personas con somnolencia diurna que podrían ser peligrosas para sí mismas y para otros, como los conductores profesionales y los pilotos de aviación
Tratamiento
Es fundamental tratar la causa subyacente de la somnolencia diurna. En la AOS -la causa más peligrosa y fisiológicamente más perjudicial de somnolencia diurna- el tratamiento con dispositivos de presión positiva (e.g., CPAP) durante el sueño mejora los síntomas de somnolencia para la mayoría de los pacientes.
El modafinilo se considera como el fármaco activante de primera línea para la somnolencia diurna. Está indicado para el tratamiento de la somnolencia persistente asociada con AOS en pacientes que ya reciben tratamiento con CPAP y para el tratamiento de pacientes con trastornos por trabajo en turnos rotativos. El modafinilo es farmacológicamente diferente de las anfetaminas y genera mucho menos posibilidad de abuso. Otros medicamentos que se deben administrar con cautela son las anfetaminas, el metilfedinato y la pemolina. No es correcto administrar agentes activantes para pacientes con AOS no tratada. Aunque la somnolencia puede mejorar con estos fármacos, el paciente sigue en riesgo por las consecuencias fisiopatológicas de la AOS no tratada.
Consideraciones medicolegales
El médico que trata a pacientes con somnolencia diurna tiene la responsabilidad de evaluar el riesgo global del paciente para conducir vehículos y de documentar las recomendaciones y precauciones para conducir. También debe denunciar a los pacientes que no cumplen con el tratamiento, en especial a las personas de alto riesgo, como los pilotos de aviación, los conductores de camiones y ómnibus y los chóferes profesionales
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Entradas
