Iniciando insulina en nuestros pacientes ambulatorios: Por qué, cuándo y cómo

 Iniciando insulina en nuestros pacientes ambulatorios: Por qué, cuándo y cómo

Iniciando insulina en nuestros pacientes ambulatorios: Por qué, cuándo y cómoAutor: Dra. Denisse Mackenzie H, Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Isabel Mora M, Médico Familiar PUC

La Diabetes mellitus 2 es actualmente considerada una epidemia en el mundo, con una prevalencia mundial de 8.3% el año 2013 y una prevalencia estimada 10.1% para el año 2035 (1).

Según la encuesta nacional de salud 2010, la prevalencia de diabetes en Chile fue de un 9.4%. Sin embargo solo un 4.3% de los mayores de 15 años refieren recibir tratamiento para la diabetes y de estos, solo un 0.64% reportó estar recibiendo insulina (2).

Esto es consistente con estudios que indican que los pacientes esperan aproximadamente 5 años con HbA1c >8% antes de iniciar insulina, lo que ocurriría aproximadamente 11,5 años luego de realizado el diagnóstico. Por otro lado, se ha observado que solo un tercio de los pacientes a los que se les indica insulina, rechazan esta indicación (3).

Una de las principales causas por las que esta terapia se retrasa se debe al miedo, tanto por parte del paciente como del personal de salud, a la disminución en la calidad de vida que podrían experimentar aquellos que inician insulinoterapia de manera permanente.

 Sin embargo un estudio demostró que la calidad de vida en estos pacientes  presenta una mejora significativa a las 12 y 24 semanas, en comparación con pacientes que solo aumentan dosis de hipoglicemiantes orales, con resultados similares para la satisfacción con el tratamiento (5).

Por otro lado estudios sugieren que el inicio precoz de insulina en pacientes con diabetes podría recuperar la funcionalidad de las células beta pancreáticas, lo que retrasaría el avance de la enfermedad (6), sin embargo, no existe evidencia de que esto se traduzca en disminución del riesgo de complicaciones cardiovasculares a largo plazo (7).

Fisiología de la insulina

La secreción de insulina puede dividirse principalmente en 2 componentes:

Insulina basal: corresponde al 50% de la insulina total secretada al día.  Su secreción es pulsátil con periodos de 9 a 14 minutos.

Insulina prandial: Incrementos rápidos de glucosa en la sangre determinan un peak de insulina 3-5 minutos después de la carga, el cual comienza a  disminuir a los 10 minutos (primera fase).

El descenso de la actividad de la insulina en esta primera fase es señal inicial de disfunción de las células B pancreáticas en pacientes DM2

Tipos de insulinas

Insulina ultrarápida y rápida: Imitan el efecto de la secreción prandial de insulina. Su efecto inicia entre 15 a 30 minutos luego de su administración y su duración fluctúa entre 3 y 6 horas. Se ocupa como refuerzo en las comidas dentro del esquema intensificado (Ej: Insulina cristalina).

Insulinas intermedias (NPH) y de acción larga (Análogas): Imitan la secreción basal de insulina. La más utilizada es la insulina humana o NPH. Esta tiene efecto a las 5-8 horas y su efecto total se produce a las 13 a 18 horas. Importante mencionar que la inyección vespertina tiene efecto en las primeras horas de la madrugada, lo que es causa frecuente de hipoglicemia.

Dentro de las insulinas análogas encontramos la insulina glargina y detemir. Estas insulinas resultan de la modificación molecular de insulina humana, y su perfil es más parecido a la secreción de insulina basal. En el caso de glargina, su duración es de hasta 24 horas, por lo que se utiliza solo una dosis diaria.

Una revisión Cochrane comparó la eficacia de estas 3 insulinas determinando que lograrían similar control glicémico. Sin embargo las insulinas análogas presentarían menor tasa de hipoglicemias (8)

Insulinas mixtas o bifásicas: Mezcla de los 2 tipos de insulina mencionados anteriormente en una misma inyección.

.Figura 1. Inicio de acción, peak y duración de las distintas insulinas exógenas

¿Cuándo debemos iniciar insulinoterapia en pacientes diabéticos tipo 2?

En pacientes con Diabetes Mellitus 2 las indicaciones para iniciar insulinoterapia son (9,10):

HB A1c > 10%

Fracaso de terapia con hipoglicemiantes orales (definido como control metabólico inadecuado (Hb A1c >7%) con dosis máximas de HGO por 6 meses)

Glicemias consistentemente >300 mg/dL

Cetonuria o Sindrome hiperosmolar.

Baja de peso asociada a hiperglicemia

Otras: Enfermedad aguda (IAM; AVE), Cirugía, Embarazo y lactancia, Contraindicación uso de HGO (Insuficiencia renal o hepática).

¿Qué dosis debo indicar?

Iniciar dosis de 0.1-0.2 U por kilo de peso, o 10 U de insulina NPH subcutánea, la cual debe administrarse a las 23 horas.(11-13)

La dosis debe ajustarse según glicemia de ayuno, y debe aumentarse hasta lograr normalización de este parámetro, idealmente de 2 a 8 U por vez (no existe dosis máxima de insulina NPH nocturna).

¿Cuándo debo cambiar de esquema de insulinoterapia?

Cuando la glicemia de ayuno es óptima y la HbA1c está sobre el nivel deseado o  existe evidencia de hiperglicemia significativa durante el día.

En este caso se puede optar a varias alternativas:

Aumentar insulina NPH a 2 veces al día: En este caso se calcula 0.5 U por kilo de peso y se divide en 2/3 en la mañana y 1/3 en la tarde (Ej: En un paciente de 60 kg, debo indicar una dosis diaria de 30 U, la cual se dividirá en 20 U en la mañana y 10 U en la noche). Este esquema es ampliamente usado en atención primaria, sin embargo ya no se utiliza a nivel de especialidad.

Cambiar insulina NPH por análoga

Usar insulina bifásica

Usar esquema intensificado (Agregar insulinas prandiales)

Por lo general, las últimas 3 opciones son manejadas por especialista.

¿Cuáles son los efectos adversos de la insulina?Hipoglicemia

Ocurre el 2.3% de los pacientes (comparado con 0.4% reportado en pacientes con hipoglicemiantes orales)

Aumenta significativamente con Hb A1c < 7.4% Factores de riesgo: Dosis inapropiada, tipo de insulina a utilizar, disminución de la ingesta de glucosa, disminución de la producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol), aumento de la utilización de glucosa (ejercicio), aumento de sensibilidad a la glucosa (baja de peso, HGO) y disminución del clearence (insuficiencia renal) (11) Aumento de peso Ocurre con la iniciación de la insulinoterapia. Se presenta durante las primeras semanas o meses, luego se correlaciona con la intensidad con la que se titule la terapia. Se ha reportado rango ente 0,3 Kg a 6,4 Kg. Otros: Lipodistrofia Cáncer de mama (Glargina) ICC, edema. Reacción alérgica Sd Nefrótico reversible (13) ¿Cuándo debo derivar a especialista? Derivar en caso de: El  paciente continúa con HbA1C>7%, para  terapia intensificada con insulina rápida pre-prandial (Fracaso insulina basal)

Si paciente presenta hipoglicemias sintomáticas o frecuentes, para evaluación de terapia con análogos de insulina.

¿Debo mantener los hipoglicemiantes orales (HGO)  luego de iniciar insulina?

Una revisión de la Cochrane comparó el uso de HGO asociados a insulina versus insulina sola. Se concluyó que la terapia combinada de insulina+HGO es superior en el control de la glicemia que la monoterapia con insulina basal en esquema 1vez/día (disminución de HbA1c 0.3% p=0.03). Sin embargo, al usar terapia de insulina 2 veces al día el control metabólico resultó ser similar.

La terapia metfomina-insulina fue significativamente superior que la Sulfonilurea-insulina en control de la glicemia (disminución de HbA1c 0.6% p

Síndrome de Sensibilidad Central (SSC)

 Los pacientes con síndrome de Sensibilidad Central (SSC) no quieren acabar en el psiquiatra. Su dolencia no es porque están mal de la cabeza, se debe a que el sistema nervioso e inmunológico es hiperexcitable e hipersensible a los campos electromagnéticos, productos químicos, estrés, infecciones, fármacos, alimentos…

Actividad cerebral / EFE/ J. Diges

El síndrome de Sensibilidad Central provoca una hiperrespuesta que se mantiene en el tiempo a pesar de la desaparición del estímulo y da lugar a una sintomatología compleja y variada, que se traduce en una o más de estas enfermedades: síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, colon irritable, sensibilidad electromagnética, sensibilidad química múltiple, cefalea…

Hay publicaciones que apuntan a que todos estos desórdenes, que se superponen, comparten un mecanismo biofisiológico de disregulación neurohormonal.

Estos problemas neurológicos provocan una sensibilización central, lo que supone cambios a nivel molecular, químico y funcional en el sistema nervioso central.

Todo ello provoca una amplificación y generalización de dolor y una intensificación de otras sensaciones, así como un dolor persistente a pesar de haber retirado el estímulo, conocido como el fenómeno wind-up.

La complejidad de este síndrome, tan desconocido como incapacitante y que se estima podría afectar a entre un 10 y un 20 por ciento de la población, ha sido objeto de debate de el I Congreso Europeo celebrado este mes de noviembre en Barcelona.

El evento, al que asistió EFEsalud, ha sido organizado por doctortoni.cat y Bufetmedic Manresa, con la colaboración especial, entre otros, de la Sociedad Española de síndrome de Sensibilidad Central (SESSEC).

Esta organización científica agrupa a médicos de diferentes especialidades e investigadores que se ocupan del estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que componen el síndrome.

Arrojar luz y concienciar a toda la sociedad de su existencia, así como compartir los últimos avances han centrado  las ponencias de los expertos convocados: los doctores Joaquim Fernández Solà y Manuel Blanco Suárez,  Coordinador de la Unidad Fatiga Crónica del Hospital Clínic de Barcelona y director médico de la Unidad de Síndrome de Sensibilidad Central del Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz de Sevilla, respectivamente.

EFE/Pilar González Moreno

La doctora Pilar Muñoz Calero, experta en Medicina Ambiental y Codirectora de la Cátedra Patología y Medio Ambiente de la Universidad Complutense de Madrid, y el doctor José Moreiro, Director Médico del Centro de Endocrinología, Nutrición y Antienvejecimiento (ENAE), de Palma de Mallorca.

José Alegre, profesor de medicina, internista y referente del grupo de Fatiga Crónica de la Unidad de SSC del Hospital Universitario del Valle de Hebrón (Barcelona) y Ceferino Maestú, director médico del Laboratorio de Bioelectromagnetismo (CTB), de la Universidad Politécnica de Madrid.

Síndrome de Sensibilidad Central: realidad compleja

Los facultativos han defendido que el porcentaje de la población con síndrome de Sensibilidad Central es lo suficientemente significativo como para que las administraciones sanitarias empiecen a tener en cuenta estas patologías “emergentes y aún infradiagnosticadas”, y han apelado para que se tenga en mente esta dolencia antes de enviar al psiquiatra a unos pacientes, que tardan 10 años, de media, en ser diagnosticados.

La realidad es que debido la complejidad del síndrome hay médicos de primaria que no saben a quién derivarlos y especialistas que no aciertan con el diagnóstico o los tratamientos.

Tampoco hay consenso médico, una vez que la OMS no reconoce algunas de las dolencias vinculadas al síndrome.

De momento en España. sólo Cataluña ha puesto en marcha unidades multidisciplinares en su red sanitaria pública para atender a estos pacientes, aunque parece que  las cosas están empezando a cambiar.

Florencio Jiménez, paciente con síndrome de Sensibilidad Central.EFE/Pilar González Moreno

 

Entre los principales síntomas de esta patología están el dolor muscular, articular, de cabeza, síndrome del ojo seco, cistitis intersticial, cansancio, trastornos del sueño, depresión, sequedad, trastornos cognitivos, pruritos…

La Sociedad Española del Síndrome de Sensibilidad Central detalla estas dolencias:

Fibromialgia

La fibromialgia se caracteriza por la presencia de dolor crónico en distintas áreas del organismo, sin existencia de inflamación ni procesos degenerativos.

Actualmente se describe como razón fisiopatológica más importante el trastorno en el procesamiento de los estímulos, sobre todo los relacionados con el dolor, causando una sensibilización central a éstos y una disminución en el umbral, generando una hipersensibilidad generalizada.

Esto va a producir la aparición de sintomatología variopinta como los trastornos del sueño, la falta o ausencia de energía, los trastornos cognitivos, los trastornos digestivos y del sistema nervioso vegetativo, entre otros, que afectan la calidad de vida de las personas que lo padecen.

EFE/Javier Lizón

Generalmente, los pacientes con fibromialgia presentan otros síndromes asociados como el síndrome de colon irritable o el síndrome de vejiga irritable, por lo que relacionar la fibromialgia con el síndrome de Sensibilidad Central (SSC) es un punto de abordaje para la comprensión y el tratamiento de esta patología.

Fatiga crónica

En el síndrome de fatiga crónica se aprecia una fatiga intensa física y mental que no remite de manera significativa con el reposo y que empeora con el esfuerzo físico y mental. Es una enfermedad crónica y debilitante que comporta una reducción muy importante en la actividad del paciente.

Es de causa desconocida aunque en su etiología se han implicado múltiples factores desde los genéticos, estrés, hasta los ambientales e infecciosos.

Su prevalencia es constante en todas las comunidades: alrededor del 0,5%.

Las manifestaciones clínicas relacionadas son muy amplias y afectan múltiples órganos y sistemas. Destaca la fatiga cognitiva, el malestar post-esfuerzo y el trastorno del sueño como síntomas constantes y relevantes del SFC.

Sensibilidad a alimentos

La sensibilidad alimentaria es el resultado de una reacción del sistema inmunológico frente a algunos alimentos.

La aparición de esta sensibilidad no depende de la cantidad del alimento consumido, a diferencia de las alergias o intolerancias alimentarias. Los síntomas suelen estas asociados a la cronificación de la sensibilidad, es decir, a medida que la sensibilidad a cierto alimento aumenta los síntomas también se ven afectados de manera negativa.

EFE/Salvador Sas

En la sensibilidad alimentaria el sistema inmunológico detecta a ciertos alimentos como agentes agresores, generando reacciones donde se producen liberación de sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo.

Generalmente cuando los pacientes presentan sensibilidad a ciertos alimentos tienen síntomas similares, como cefaleas, hinchazón, dolor abdominal, dolor muscular, cansancio, fatiga y piel atópica, entre otros, y suelen mitigarse cuando el alimento que está causando la sensibilidad es retirado de la dieta por un periodo de tiempo prolongado.

La sensibilidad alimentaria está provocada por la alteración del equilibro de los niveles de histamina presente en el organismo, ocasionando un exceso o una acumulación de histamina en los tejidos.

Sensibilidad química múltiple

La Sensibilidad Química Múltiple (SQM) es una enfermedad reconocida en España desde Noviembre de 2015 con el código ICD 995.3.

Es una afección adquirida de evolución crónica caracterizada por la presencia de síntomas de variada intensidad que aparecen ante la exposición a bajos niveles de sustancias químicas previamente toleradas por el mismo individuo o por la mayoría de la población.

EFE-Foto cedida por INEAMAD

El desencadenante puede corresponder a una simple exposición a altas dosis o la exposición múltiple y repetida a una o más sustancias. En el inicio de la afección las exposiciones que se describen con mayor frecuencia incluyen plaguicidas y solventes orgánicos.

Su incidencia ha sido progresiva en los últimos años. Más de un 15% de la población general presenta mecanismos de respuesta excesiva a algunos estímulos químicos o ambientales.

Los pacientes con sensibilidad química y ambiental múltiple con frecuencia presentan co-morbilidades en forma de fatiga crónica, fibromialgia, colon irritable, síndrome seco, cistitis irritativa y distimia. La presencia de estas enfermedades asociadas puede agravar la sintomatología propia de la sensibilidad.

Electrosensibilidad

La intolerancia ambiental idiopática atribuida a campos electromagnéticos es un conjunto de síntomas médicos adversos cuyo origen, según manifiestan los afectados, está en la exposición a campos electromagnéticos, aunque no existen pruebas que lo confirmen.

Los síntomas descritos informan de cefalea, fatiga, estrés, trastornos del sueño, síntomas cutáneos como picazón, ardor y erupciones cutáneas, dolor muscular y otros tipos de problemas de salud, como trastornos gastrointestinales, así como intolerancia a determinados alimentos e hipersensibilidad a un número importante de productos químicos.

Sea cual sea la causa, los síntomas son reales y la dolencia cuenta con una resolución europea , la 1815,  que recomienda a los estados miembros del Consejo de Europa que tomen medidas razonables para reducir la exposición a los campos electromagnéticos, especialmente a las radiofrecuencias emitidas por las telefonías móviles y en particular a la exposición en niños y jóvenes.

Los campos electromagnéticos detonantes más comunes son provocados por: teléfonos móviles, antenas de telefonía, televisión, redes Wifi, Bluetooth, red eléctrica, mantas eléctricas, secadores de pelo, baterías recargables, teléfonos inalámbricos, luz fluorescente, bombillas de bajo consumo y microondas.

Migraña

La migraña es una enfermedad crónica que cursa con crisis de cefalea episódicas. Estas crisis se caracterizan por dolor hemicraneal de tipo pulsátil, producen náuseas y/o vómitos y habitualmente existe fotosensibilidad.

En un subgrupo de pacientes, los ataques se incrementan con el tiempo llevando a un cuadro denominado migraña crónica.

La migraña en su conjunto está encuadrada dentro de las 20 enfermedades más discapacitantes de todas las existentes.

Aunque su origen se sigue sin conocerse con precisión, se sospecha que intervienen fenómenos neurovasculares, que activan de forma episódica el sistema trigeminal, lo que causa los síntomas típicos de esta enfermedad.

Representación de un cerebro dentro de la exposición “Cerebros: la mente como materia”. EFE-Foto cedida por el museo Wellcome Collection

Sobre todo, los pacientes que sufren de migraña crónica, frecuentemente tienen también dolor de forma difusa y, de hecho, muchos de ellos cumplen criterios diagnósticos de fibromialgia.

La SESSEC ha pedido a la OMS que clasifique las enfermedades del síndrome de Sensibilidad Central, aprovechando que este año se revisa la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), cuya sustitución por la CIE-11 está prevista para 2018, ya que algunos de los síndromes citados no están reconocidos como enfermedades por la organización mundial.

Síndrome de fatiga crónica

 

Descripción general

El síndrome de fatiga crónica es un trastorno complejo caracterizado por fatiga extrema que no puede atribuirse a ninguna enfermedad preexistente. La fatiga puede empeorar con la actividad física o mental, pero no mejora con el descanso.

Esta afección también se conoce como «enfermedad sistémica por intolerancia al esfuerzo» o «encefalomielitis miálgica». A veces, se abrevia «EM/SFC».

La causa del síndrome de fatiga crónica es desconocida, aunque existen muchas teorías, que van de las infecciones virales al estrés psicológico. Algunos expertos creen que el síndrome de fatiga crónica puede desencadenarse por una combinación de factores.

Ninguna prueba individual puede confirmar un diagnóstico de síndrome de fatiga crónica. Es posible que necesites una variedad de pruebas médicas para descartar otros problemas de salud que tienen síntomas similares. El tratamiento del síndrome de fatiga crónica se centra en el alivio de los síntomas.

Síntomas

Algunos de los signos y síntomas son:

• Fatiga
• Pérdida de memoria o concentración
• Dolor de garganta
• Agrandamiento de los ganglios linfáticos del cuello o las axilas
• Dolor articular o muscular sin causa aparente
• Dolores de cabeza
• Sueño no reparador
• Agotamiento extremo que dura más de 24 horas después de realizar ejercicio físico o mental

Causas

Las personas que tienen síndrome de fatiga crónica parecen ser hipersensibles incluso a cantidades normales de ejercicio y actividad.

Todavía se desconoce el motivo por el cual esto ocurre en algunas personas y en otras no. Es posible que algunas personas nazcan con una predisposición al trastorno que después se desencadena por una combinación de factores. Los posibles desencadenantes comprenden:

• Infecciones virales. Debido a que algunas personas desarrollan el síndrome de fatiga crónica después de tener una infección viral, los investigadores se preguntan si es posible que sean los virus los que desencadenan el trastorno. Entre los virus sospechosos se encuentran el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes humano 6 y los virus de la leucemia del ratón. Todavía no se ha encontrado un vínculo concluyente.
• Problemas del sistema inmunitario. El sistema inmunitario de las personas que tienen síndrome de fatiga crónica parece estar levemente afectado, pero no está claro si este deterioro es suficiente como para causar efectivamente este trastorno.
• Desequilibrios hormonales. Las personas que padecen el síndrome de fatiga crónica a veces también tienen niveles anormales en sangre de las hormonas que se producen en el hipotálamo, en la hipófisis o en las glándulas suprarrenales. Pero todavía se desconoce la importancia de estas anormalidades.

Factores de riesgo

Los factores que pueden aumentar los riesgos de padecer síndrome de fatiga crónica son:

• Edad. El síndrome de fatiga crónica puede ocurrir a cualquier edad, pero afecta con más frecuencia a personas de entre 40 y 50 años.
• Sexo. Las mujeres reciben diagnóstico de síndrome de fatiga crónica con mucha más frecuencia que los hombres, pero quizás esto se deba simplemente a que las mujeres son más propensas a informar sus síntomas a un médico.
• Estrés. La dificultad de manejar el estrés puede contribuir a la aparición del síndrome de fatiga crónica.

Complicaciones

Las posibles complicaciones del síndrome de fatiga crónica comprenden:

• Depresión
• Aislamiento social
• Restricciones en el estilo de vida
• Aumento en las ausencias laborales

Diagnóstico

Ninguna prueba individual puede confirmar un diagnóstico de síndrome de fatiga crónica. Como los síntomas de la fatiga crónica pueden ser similares a muchos otros problemas de salud, probablemente, debes ser paciente mientras esperas tu diagnóstico.

Tu médico debe descartar otras enfermedades antes de diagnosticar el síndrome de fatiga crónica. Estas pueden ser:

• Trastornos del sueño. La fatiga crónica puede ocasionar trastornos del sueño. Un estudio del sueño puede determinar si existen trastornos, como apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas o insomnio, que alteran tu descanso.
• Problemas médicos. La fatiga es un síntoma frecuente de varias enfermedades médicas como anemia, diabetes y tiroides hipoactiva (hipotiroidismo). Los análisis de laboratorio sirven para analizar la sangre en busca de evidencia de alguno de los principales sospechosos.
• Deterioro del corazón y los pulmones. Problemas en el corazón o los pulmones que puedan hacerte sentir más fatigado. Se puede evaluar el funcionamiento del corazón y los pulmones mediante una prueba de esfuerzo.
• Problemas de salud mental. La fatiga también es síntoma de diversos problemas mentales como depresión, ansiedad, trastorno bipolar y esquizofrenia. Un asesor puede ayudarte a determinar si uno de estos problemas está causando la fatiga.

Diagnostic criteria

Guidelines proposed by the United States Institute of Medicine define the fatigue associated with chronic fatigue syndrome as being:

• So severe that it interferes with the ability to engage in pre-illness activities
• Of new or definite onset (not lifelong)
• Not substantially alleviated by rest
• Worsened by physical, mental or emotional exertion

To meet the Institute of Medicine's diagnostic criteria for chronic fatigue syndrome, a person would also need to experience at least one of these two symptoms:

• Difficulties with memory, focus and concentration
• Dizziness that worsens with moving from lying down or sitting to standing

These symptoms must last for at least six months and occur at least half the time at moderate, substantial or severe intensity.

Tratamiento

No existe una cura para el síndrome de fatiga crónica. El tratamiento se enfoca en el alivio de los síntomas.

Medicamentos

Muchas personas que tienen síndrome de fatiga crónica también sufren de depresión. Tratar la depresión puede facilitarte que lidies con los problemas asociados con el síndrome de fatiga crónica. Bajas dosis de antidepresivos también pueden ayudarte a dormir mejor y aliviar el dolor.

Terapia

El tratamiento más efectivo para el síndrome de fatiga crónica parece ser un abordaje doble que combina el entrenamiento cognitivo con un programa de ejercicios livianos.

• Entrenamiento cognitivo. Hablar con un asesor puede ayudarte a determinar las opciones para trabajar en algunas de las limitaciones que el síndrome de fatiga crónica impone en ti. Sentir que tienes más control sobre tu vida puede mejorar tu pronóstico radicalmente.
• Ejercicios graduales. Un fisioterapeuta puede ayudarte a determinar qué ejercicios son mejores para ti. Las personas inactivas a menudo comienzan con ejercicios de amplitud de movimiento y de elongación durante algunos minutos al día. El aumento gradual de la intensidad de los ejercicios con el paso del tiempo puede ayudar a reducir la hipersensibilidad al ejercicio de la misma manera que las vacunas contra la alergia reducen gradualmente la hipersensibilidad de una persona a un alérgeno particular.

Estrategias de afrontamiento y apoyo

La experiencia del síndrome de fatiga crónica varía de una persona a otra. El apoyo y la terapia emocionales pueden ayudarte a ti y a tus seres queridos a lidiar con las incertidumbres y las limitaciones de este trastorno.

Es posible obtener una buena terapia si participas en un grupo de apoyo y conoces a otras personas con síndrome de fatiga crónica. Los grupos de apoyo no son para todos, y puede darse el caso de que tu estrés empeore en lugar de aliviarse. Puedes probar y usar tu propio criterio para determinar lo que es mejor para ti.

Preparación para la consulta

Si tienes signos y síntomas del síndrome de fatiga crónica, es probable que comiences por consultar con tu médico de cabecera o un médico de familia. Puede ser difícil asimilar toda la información que se proporciona durante una consulta, así que tal vez sea conveniente que pidas a un amigo o familiar que te acompañe. Si alguien más escucha la información, puede ayudarte más adelante en caso de que hayas pasado algo por alto o lo hayas olvidado.

Qué puedes hacer

Antes de la consulta, es aconsejable que escribas una lista que contenga:

• Tus signos y síntomas. Anótalos en detalle. Si bien la fatiga puede ser lo que más te afecte, también es importante que le comentes al médico sobre otros síntomas, como problemas de memoria o dolores de cabeza.
• Información personal clave. Los cambios recientes o los factores que más estrés te causen en la vida son muy importantes para tu bienestar físico.
• Información de salud. Haz una lista de otras enfermedades por las cuales te estén tratando y los nombres de los medicamentos, vitaminas y suplementos que tomes regularmente.
• Preguntas para hacerle al médico. Preparar una lista de preguntas con anticipación puede ayudarte a aprovechar al máximo el tiempo de la consulta con el médico.

Para el síndrome de fatiga crónica, algunas preguntas básicas para hacerle al médico son:

• ¿Cuáles son las posibles causas de mis síntomas o de mi trastorno?
• ¿Qué exámenes recomiendas?
• Si esos exámenes no logran identificar la causa de mis síntomas, ¿qué otras pruebas puedo llegar a necesitar?
• ¿En qué se basará para diagnosticar el síndrome de fatiga crónica?
• ¿Hay algún tratamiento o cambio en el estilo de vida que me pueda ayudar con mis síntomas ahora?
• ¿Tienes materiales impresos que pueda llevarme? ¿Qué sitios web recomiendas?
• ¿Qué nivel de actividad debo mantener mientras esperamos el diagnóstico?
• ¿Me recomiendas ver a un profesional de salud mental?

No dudes en hacer otras preguntas a medida que se te ocurran durante la consulta.

Qué esperar del médico

Es probable que el médico te haga una serie de preguntas, como las siguientes:

• ¿Qué síntomas tienes y cuándo comenzaron?
• ¿Hay algo que mejore o que empeore los síntomas?
• ¿Tienes problemas de memoria o concentración?
• ¿Tienes problemas para dormir?
• ¿Con qué frecuencia te sientes deprimido o ansioso?
• ¿En qué medida tus síntomas limitan tu capacidad de desempeño? Por ejemplo, ¿has tenido que faltar alguna vez a la escuela o al trabajo debido a tus síntomas?
• ¿Qué tratamientos has probado hasta ahora para esta afección? ¿Cómo han funcionado?

Apneas de sueño

La apnea del sueño es un trastorno del sueño potencialmente grave en que la respiración se detiene y recomienza repetidas veces. Si roncas sonoramente y sientes cansancio incluso después de una noche completa de sueño, puede que tengas apnea del sueño.

Los principales tipos de apnea del sueño son los siguientes:

• Apnea obstructiva del sueño, la forma más común, que ocurre cuando los músculos de la garganta se relajan
• Apnea central del sueño, que ocurre cuando el cerebro no envía señales correctas a los músculos que controlan la respiración
• Síndrome de apnea del sueño compleja, también denominado apnea central del sueño emergente del tratamiento, que ocurre cuando alguien tiene apnea obstructiva del sueño y apnea central del sueño

Si crees que puedes tener apnea del sueño, consulta con el médico. El tratamiento puede aliviar los síntomas, y podría ayudar a prevenir problemas cardíacos y otras complicaciones

Síntomas

Los signos y síntomas de la apnea obstructiva y la apnea central del sueño coinciden, por lo que a veces es más difícil determinar el tipo de apnea. Los signos y síntomas más comunes de la apnea obstructiva y la apnea central del sueño incluyen los siguientes:

• Ronquidos fuertes
• Episodios en los que dejas de respirar durante el sueño (lo cual señala otra persona)
• Jadeos al respirar durante el sueño
• Despertarse con la boca seca
• Dolor de cabeza por la mañana
• Problemas para mantenerse dormido (insomnio)
• Sensación de sueño excesiva durante el día (hipersomnia).
• Dificultad para prestar atención mientras estás despierto
• Irritabilidad

Cuándo debes consultar con un médico

Los ronquidos fuertes pueden indicar un problema potencialmente grave, pero no todas las personas que tienen apnea del sueño roncan. Habla con el médico si tienes signos o síntomas de apnea del sueño. Pregúntale al médico acerca de cualquier problema del sueño que te haga sentir cansado, con sueño o irritable.

Esto ocurre cuando los músculos en la parte posterior de la garganta se relajan. Estos músculos sostienen el paladar blando, la porción triangular de tejido que cuelga del paladar blando (úvula), las amígdalas, las paredes laterales de la garganta y la lengua.

Cuando los músculos se relajan, las vías aéreas se estrechan o se cierran cuando respiras. No puedes recibir suficiente aire, lo que puede bajar el nivel de oxígeno en la sangre. El cerebro detecta que no puedes respirar y te despierta brevemente para que puedas volver a abrir las vías aéreas. Este despertar generalmente resulta tan breve que no lo recuerdas.

Podrías resoplar, ahogarte o jadear. Este patrón se puede repetir de 5 a 30 veces o más cada hora, durante toda la noche, lo que dificulta tu capacidad de alcanzar las etapas profundas y reparadoras del sueño.

Apnea central del sueño

Este tipo menos frecuente de apnea del sueño ocurre cuando el cerebro deja de transmitir señales a los músculos de la respiración. Esto significa que no haces esfuerzo para respirar durante un período breve de tiempo. Es posible que te despiertes con dificultad para respirar o que te cueste volver a dormir o seguir durmiendo.

Factores de riesgo

La apnea del sueño puede afectar a cualquiera, incluso a los niños. Sin embargo, determinados factores incrementan el riesgo.

Apnea obstructiva del sueño

Los factores que aumentan el riesgo de esta forma de apnea del sueño incluyen lo siguiente:

• Sobrepeso. La obesidad aumenta en gran medida el riesgo de apnea del sueño. Los depósitos de grasa alrededor de las vías respiratorias superiores pueden obstruir la respiración.
• Circunferencia del cuello. La gente con cuello grueso puede tener las vías respiratorias más estrechas.
• Vías respiratorias estrechas. Puede que hayas heredado una garganta estrecha. Las amígdalas o las adenoides también pueden agrandar y bloquear las vías respiratorias, especialmente en los niños.
• Ser hombre. Los hombres son dos o tres veces más propensos a tener apnea del sueño que las mujeres. Sin embargo, el riesgo aumenta en las mujeres con sobrepeso, y pareciera que el riesgo también aumenta después de la menopausia.
• Ser mayor. La apnea del sueño ocurre con mucha más frecuencia en adultos mayores.
• Antecedentes familiares. Tener miembros de la familia con apnea del sueño puede aumentar el riesgo.
• Consumo de alcohol, sedantes o tranquilizantes. Estas sustancias relajan los músculos de la garganta, lo que puede empeorar la apnea obstructiva del sueño.
• Tabaquismo. Los fumadores tienen tres veces más posibilidades de presentar apnea obstructiva del sueño que las personas que nunca fumaron. Fumar puede aumentar la cantidad de inflamación y la retención de líquidos en las vías respiratorias superiores.
• Congestión nasal. Si tienes dificultades para respirar por la nariz (ya sea por un problema anatómico o por alergias) es más probable que desarrolles una apnea obstructiva del sueño.
• Afecciones. La insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y la enfermedad de Parkinson son algunas de las afecciones que pueden aumentar el riesgo de apnea obstructiva del sueño. El síndrome de ovario poliquístico, los trastornos hormonales, los accidentes cerebrovasculares previos y las enfermedades pulmonares crónicas como el asma también pueden aumentar el riesgo.

Apnea central del sueño

Los factores de riesgo de este tipo de apnea del sueño incluyen los siguientes:

• Ser mayor. Las personas de mediana edad y mayores tienen un riesgo más alto de padecer apnea central del sueño.
• Ser hombre. La apnea central del sueño es más frecuente en hombres que en mujeres.
• Trastornos cardíacos. Tener insuficiencia cardíaca congestiva aumenta el riesgo.
• Usar analgésicos narcóticos. Los medicamentos opioides, especialmente aquellos de acción prolongada, como la metadona, aumentan el riesgo de padecer apnea central del sueño.
• Accidente cerebrovascular. Haber tenido un accidente cerebrovascular aumenta el riesgo de padecer apnea central del sueño o apnea central del sueño durante el tratamiento.

Complicaciones

La apnea del sueño es una enfermedad grave. Las complicaciones pueden incluir las siguientes:

• Fatiga durante el día. El sueño normal y reparador se hace imposible a causa de los despertares repetidos vinculados con la apnea del sueño, lo que probablemente provoque síntomas intensos de sensación de sueño durante el día, fatiga e irritabilidad.

  Quizás tengas dificultades para concentrarte y te duermas en el trabajo, mientras ves televisión o incluso al conducir un vehículo. Las personas con apnea del sueño presentan mayor riesgo de sufrir accidentes automovilísticos o en el lugar de trabajo.

  También pueden sentirse irascibles, malhumoradas o deprimidas. Los niños y adolescentes con apnea del sueño posiblemente tengan un desempeño escolar deficiente o problemas de conducta.

• Presión arterial alta o problemas cardíacos. El súbito descenso de los niveles de oxígeno en sangre que ocurre durante la apnea del sueño aumenta la presión arterial y sobrecarga el sistema cardiovascular. Si tienes apnea obstructiva del sueño, tu riesgo de presión arterial alta (hipertensión) es mayor.

  La apnea obstructiva del sueño puede aumentar el riesgo de ataque cardíaco recurrente, accidente cerebrovascular y latidos anormales del corazón, por ejemplo, fibrilación auricular. Si tienes una cardiopatía, los episodios múltiples de nivel de oxígeno bajo en sangre (hipoxia o hipoxemia) pueden provocar la muerte súbita a causa de los latidos irregulares del corazón.

• Diabetes tipo 2. Si padeces apnea del sueño, eres más propenso a desarrollar resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.
• Síndrome metabólico. Este trastorno, que incluye síntomas como presión arterial alta, niveles anormales de colesterol, nivel alto de azúcar en sangre y aumento de la circunferencia de la cintura, está vinculado con un mayor riesgo de cardiopatías.

• Complicaciones con medicamentos y cirugías. La apnea obstructiva del sueño también genera problemas con algunos medicamentos y la anestesia general. Las personas con apnea del sueño tienen más probabilidades de sufrir complicaciones después de una cirugía mayor porque son propensas a los problemas respiratorios, especialmente cuando están sedadas y acostadas boca arriba.

  Antes de una cirugía, dile a tu médico que padeces apnea del sueño y cómo la tratas.

• Problemas hepáticos. Las personas que padecen apnea del sueño son más propensas a obtener resultados anormales en los exámenes de función hepática; además, el hígado de estas personas tiende a mostrar señales de cirrosis (enfermedad por hígado graso no alcohólico).
• Privación del sueño en los compañeros de cama. Los ronquidos fuertes pueden impedir que las personas que duermen cerca de ti descansen bien. Con frecuencia, las parejas de las personas que roncan se van a otra habitación o incluso a otro piso de la casa para poder dormir.

El factor de von Willebrand

El factor de von Willebrand ( VWF ) es un sangre glicoproteína implicada en la hemostasis . Es deficiente y / o defectuoso en la enfermedad de von Willebrand y está involucrado en muchas otras enfermedades, incluida la púrpura trombocitopénica trombótica , el síndrome de Heyde y posiblemente el síndrome urémico hemolítico . ^[5]Se presume que el aumento de los niveles plasmáticos en muchas enfermedades cardiovasculares, neoplásicas y del tejido conjuntivo se debe a cambios adversos en el endotelio y puede predecir un mayor riesgo de trombosis . ^[6]

Bioquimica 

Sintesis 

El FvW es una glicoproteína multimérica grande presente en el plasma sanguíneo y producida constitutivamente como FvW ultragrande en el endotelio (en los cuerpos de Weibel-Palade ), megacariocitos (gránulos α de plaquetas ) y tejido conectivo subendotelial . ^[5]

Estructura 

El monómero básico de VWF es una proteína de 2050 aminoácidos . Cada monómero contiene varios dominios específicos con una función específica; los elementos a destacar son: ^[5]

• el dominio D '/ D3, que se une al factor VIII ( dominio tipo D del factor de von Willebrand ). ^[7]
• el dominio A1, que se une a:
  • receptor de plaquetas GPIb
  • heparina
  • posiblemente colágeno
• el dominio A2, que debe desplegarse parcialmente para exponer el sitio de escisión enterrado para la proteasa ADAMTS13 específica que inactiva el VWF al producir multímeros mucho más pequeños. El despliegue parcial se ve afectado por el flujo de cizallamiento en la sangre, por la unión de calcio y por el bulto de un "disulfuro vecinal" adyacente a la secuencia en el extremo C-terminal del dominio A2. ^[8] [9]
• el dominio A3, que se une al colágeno ( dominio tipo A del factor de von Willebrand )
• el dominio C4, en el que el motivo RGD se une a la integrina plaquetaria α _IIb β ₃ cuando se activa ( dominio de tipo C del factor de von Willebrand )
• los otros dominios C, que pueden interactuar en los dímeros ER: la proteína más grande muestra seis perlas de dominios (tipo C y C) bajo crio-EM . ^[7]
• el dominio " nudo de cistina " (en el extremo C-terminal de la proteína), que el FvW comparte con el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante -β (TGFβ) y la gonadotropina coriónica humana β (βHCG, del embarazo prueba de fama). ( dominio de tipo C del factor von Willebrand )

Posteriormente, los monómeros se N-glicosilan , se ordenan en dímeros en el retículo endoplásmico y en multímeros en el aparato de Golgi por reticulación de residuos de cisteína mediante enlaces disulfuro . Con respecto a la glicosilación, VWF es una de las pocas proteínas que transportan antígenos del sistema de grupos sanguíneos ABO . ^{[5] Los} FvW que salen del Golgi se empaquetan en orgánulos de almacenamiento, cuerpos de Weibel-Palade (WPB) en las células endoteliales y gránulos α en las plaquetas. ^[10]

Los multímeros de VWF pueden ser extremadamente grandes,> 20 000 kDa y constan de más de 80 subunidades de 250 kDa cada una. Solo los multímeros grandes son funcionales. También se secretan algunos productos de escisión que resultan de la producción de VWF, pero probablemente no tengan ninguna función. ^[5]

Monómero y multímeros de VWF.

Funcion 

La interacción de VWF y GP1b alfa. El receptor GP1b en la superficie de las plaquetas permite que las plaquetas se una al VWF, que queda expuesto al dañarse la vasculatura. El dominio VWF A1 (amarillo) interactúa con el dominio extracelular de GP1ba (azul).

La función principal del factor Von Willebrand es unirse a otras proteínas, en particular al factor VIII , y es importante en la adhesión de las plaquetas a los sitios de las heridas. ^[5] No es una enzima y, por tanto, no tiene actividad catalítica.

El VWF se une a varias células y moléculas. Los más importantes son: ^[5]

• El factor VIII se une al VWF mientras está inactivo en circulación; el factor VIII se degrada rápidamente cuando no está unido al VWF. El factor VIII se libera del VWF por la acción de la trombina . En ausencia de VWF, el factor VIII tiene una vida media de 1-2 horas; cuando es transportado por VWF intacto, el factor VIII tiene una vida media de 8-12 horas.
• El VWF se une al colágeno, por ejemplo, cuando el colágeno se expone debajo de las células endoteliales debido al daño que se produce en el vaso sanguíneo. El endotelio también libera VWF, que forma enlaces adicionales entre la glicoproteína Ib / IX / V de las plaquetas y las fibrillas de colágeno.
• VWF se une a gpIb plaquetario cuando forma un complejo con gpIX y gpV ; esta unión se produce en todas las circunstancias, pero es más eficaz en condiciones de alta tensión de cizallamiento (es decir, flujo sanguíneo rápido en vasos sanguíneos estrechos, ver más abajo).
• El VWF se une a otros receptores plaquetarios cuando son activados, por ejemplo, por trombina (es decir, cuando se ha estimulado la coagulación).

El VWF juega un papel importante en la coagulación sanguínea. Por lo tanto, la deficiencia o disfunción del FvW (enfermedad de von Willebrand) conduce a una tendencia al sangrado, que es más evidente en tejidos que tienen un alto cizallamiento del flujo sanguíneo en vasos estrechos. Según los estudios, parece que el VWF se desenrolla en estas circunstancias, desacelerando el paso de las plaquetas. ^[5] Investigaciones recientes también sugieren que el factor von Willebrand está involucrado en la formación de los vasos sanguíneos , lo que explicaría por qué algunas personas con enfermedad de von Willebrand desarrollan malformaciones vasculares (predominantemente en el tracto digestivo ) que pueden sangrar en exceso . ^[11]

Catabolismo 

La descomposición biológica ( catabolismo ) de VWF está mediada en gran parte por la enzima ADAMTS13 (acrónimo de " un d isintegrin-como un nd m etalloprotease con t hrombo s pondin tipo 1 no motif. 13 "). Es una metaloproteinasa que escinde el VWF entre la tirosina en la posición 842 y la metionina en la posición 843 (o 1605-1606 del gen) en el dominio A2. Esto descompone los multímeros en unidades más pequeñas, que son degradadas por otras peptidasas . ^[12]

La vida media del vWF en el plasma humano es de alrededor de 16 horas; La variación de la glicosilación en moléculas de vWF de diferentes individuos da como resultado un intervalo mayor de 4,2 a 26 horas. Las células del hígado, así como los macrófagos, captan vWF para su eliminación a través de ASGPR y LRP1 . SIGLEC5 y CLEC4M también reconocen vWF. ^[10]

Rol en la enfermedad

Artículo principal: enfermedad de Von Willebrand

Los defectos hereditarios o adquiridos del FvW conducen a la enfermedad de von Willebrand (EvW), una diátesis hemorrágica de la piel y las membranas mucosas, que provoca hemorragias nasales , menorragia y hemorragia gastrointestinal . El punto en el que se produce la mutación determina la gravedad de la diátesis hemorrágica. Hay tres tipos (I, II y III), y el tipo II se divide en varios subtipos. El tratamiento depende de la naturaleza de la anomalía y la gravedad de los síntomas. ^[13] La mayoría de los casos de EvW son hereditarios, pero pueden adquirirse anomalías del FvW; La estenosis de la válvula aórtica , por ejemplo, se ha relacionado con la EvW tipo IIA, causandohemorragia gastrointestinal : una asociación conocida como síndrome de Heyde . ^[14]

En la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) y el síndrome urémico hemolítico (SUH), ADAMTS13 es deficiente o ha sido inhibido por anticuerpos dirigidos a la enzima. Esto conduce a una disminución de la degradación de los multímeros ultragrandes de VWF y anemia hemolítica microangiopática con depósito de fibrina y plaquetas en vasos pequeños y necrosis capilar. En TTP, el órgano más obviamente afectado es el cerebro; en el SUH, el riñón. ^[15]

Los niveles más altos de FvW son más comunes entre las personas que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico (por coagulación de la sangre) por primera vez. ^{[16] La} ocurrencia no se ve afectada por ADAMTS13, y el único factor genético significativo es el grupo sanguíneo de la persona . Se encontró que los niveles altos de FvW en plasma son un predictor independiente de hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular anticoagulada . ^[17]

Historia 

Ver también: Erik Adolf von Willebrand § Enfermedad de Von Willebrand

El VWF lleva el nombre de Erik Adolf von Willebrand , un médico finlandés que en 1926 describió por primera vez un trastorno hemorrágico hereditario en familias de las islas Åland . Aunque Von Willebrand no identificó la causa definitiva, distinguió la enfermedad de von Willebrand (EvW) de la hemofilia y otras formas de diátesis hemorrágica . ^[18]

En la década de 1950, se demostró que la EvW estaba causada por una deficiencia de factor plasmático (en lugar de ser causada por trastornos plaquetarios) y, en la década de 1970, se purificó la proteína VWF. ^[5] Harvey J. Weiss ^[19] y colaboradores desarrollaron un ensayo cuantitativo para la función del FvW que sigue siendo un pilar de la evaluación de laboratorio para la EvW hasta el día de hoy. ^[20]

Interacciones 

Se ha demostrado que el factor von Willebrand interactúa con el colágeno, tipo I, alfa 1 . ^[21]

Recientemente, se ha informado que la cooperación y las interacciones dentro de los factores de Von Willebrand mejoran la probabilidad de adsorción en la hemostasia primaria. Esta cooperación se prueba calculando la probabilidad de adsorción del FvW que fluye una vez que cruza con otro adsorbido. Tal cooperación se mantiene dentro de una amplia gama de velocidades de corte. ^[22]