Gisela González C, Pedro Paulo Marín L, Gloria Pereira Z1.
Correspondencia a: Dra. Gisela González C. Dirección: Unidad de Geriatría PUC, Lira 39, Santiago. E-mail: giselag@ctcreuna.cl
Background: Falls by older adults are a frequent problem among ambulatory patients in primary care. Aim: To describe the prevalence and features of falls among elders consulting to an ambulatory Geriatric Clinic. Patients and methods: Persons aged 60 years or more were surveyed about the number of falls in the preceding six months, the characteristics and consequences of each falls. Biopsychosocial characteristics were recorded and the Tinetti gait and balance test was performed in all patients reporting falls. Results: In 104 (18.2%) of 571 clinical consultations, one or more falls were reported. Among patients who fell and provided complete data (n=95), 64% reported one fall and 36% reported two or more, totaling 156 falls to analyze. The mean age of the patients with falls was 71.8±6.8 years. The functional and cognitive status was normal in 73 and 71.6% of cases respectively and 38% carried out periodical physical activity. Fifty seven percent of falls occurred outside of home, and an extrinsic factor was a precipitating cause in 55% of the falls. A post-fall syndrome appeared in 21% of cases and 2.6% resulted in fractures. Falling two or more times versus one time during the last six months was statistically associated with an age over 75, an absence of periodic physical activity, functional impairments, three or more chronic diseases, neurological diseases and with living alone, among other variables.Conclusions: Falls among elders occur mainly outside of home, in subjects older than 75 years old, functionally dependent and with an important involvement of extrinsic factors. Physical activity, as well as the control of environmental risks, could be protective factors against recurrent falls (Rev Méd Chile 201; 129: 1021-30).
(Key Words: Accidental falls; Aged; Aging; Geriatrics)
Recibido el 30 de marzo, 2001. Aceptado el 20 de junio, 2001.
Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
1 Enfermera Universitaria, "Proyecto FOSIS-PUC, Lo Espejo"
La caída, definida como cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad1-3, es un problema frecuente en las edades extremas de la vida. Las consecuencias en el caso del adulto mayor (AM) pueden llegar a ser importantes, provocando en muchos casos, distintos grados de deterioro funcional, el llamado "Síndrome Post Caída", hospitalizaciones y muerte prematura, especialmente a través de las fracturas. La caída puede ser además, un marcador o signo de otros problemas de salud y/o el anuncio de una nueva o más grave caída en un futuro próximo4-9.
Se estima que aproximadamente un tercio de la población mayor de 65 años que vive en la comunidad, sufrirá una caída en el transcurso de un año3,10-13, pudiendo llegar esta cifra al 50% entre los AM institucionalizados o en los mayores de 80 años3,4,14,15. Así, como otros síntomas frecuentes en esta etapa de la vida, suele no ser referido espontáneamente a los profesionales de salud ni generar una consulta médica, por lo que su pesquisa debe ser realizada activamente por éstos, como también el inicio de un adecuado tratamiento preventivo de nuevas caídas2.
Su causa en los AM suele ser multifactorial, en la que participan "factores intrínsecos" que son aquellos relacionados con el paciente (fisiológicos o patológicos), como un enlentecimiento en los reflejos posturales, enfermedades orgánicas y deterioro funcional, psicológicos o el uso de algunos fármacos (especialmente psicofármacos e hipotensores) y por otra parte "factores extrínsecos" (ambientales) como una mala iluminación, objetos que faciliten un tropiezo o resbalón, etc3,11,16-18. Muchos de estos factores son al menos parcialmente corregibles al ser pesquisados en la evaluación clínica. Se considera que el riesgo de caer es mayor, mientras mayor sea el número de factores de riesgo existentes, siendo el paciente con algún nivel de deterioro funcional y mental quien tiene más probabilidades de sufrir caídas y que éstas ocurrirían fundamentalmente, por tanto, en su sitio habitual de residencia16-18.
En 1996, se desarrolló en la comuna urbana de Lo Espejo, en Santiago, un proyecto de intervención en los AM de escasos recursos económicos, diseñado por el "Programa para el Adulto Mayor" y el "Programa de Geriatría y Gerontología" de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica, financiado por el Fondo de Solidaridad Social (FOSIS). Uno de los objetivos fue prestar atenciones de salud comunitaria con un enfoque geriátrico, en los consultorios locales y para ser atendidos, sólo se exigía tener 60 o más años y vivir en la comuna. Este proyecto llegó a ser conocido por gran parte de la comunidad de AM de la zona, por lo que dada su facilidad de acceso, pensamos que el grupo de AM participantes, bien pudiera ser semejante a la población de AM que normalmente acude a los consultorios de dicha comuna.
Dada la importancia del tema y la ausencia de datos nacionales publicados, decidimos aproximarnos a la descripción de este problema, desde la población que normalmente solicita atención en centros de atención primaria (AP), es decir, desde lo que representa al menos, la realidad inmediata que deben enfrentar los profesionales de este nivel de atención. Los objetivos fueron: 1. Conocer la prevalencia y consecuencias de las caídas en el adulto mayor de 60 años, que solicitaron atención en el Programa para el Adulto Mayor PUC-FOSIS-Lo Espejo, 2. Analizar las características de las caídas y de los AM que caen, y 3. Detectar posibles factores biopsicosociales asociados al AM que cae frecuentemente (³2 caídas en 6 meses).
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo de prevalencia en que se encuestó a todos los pacientes de 60 y más años que espontáneamente solicitaron atención médica en el Programa para el Adulto Mayor PUC-FOSIS-Lo Espejo, durante los meses de enero a mayo de 1999, interrogándolos por el antecedente de caídas en los 6 meses previos a la consulta. A los AM que referían haber caído, se les preguntó por su número y características: lugar, horario, factores extrínsecos probablemente relacionados a ella, síntomas inmediatamente previos, consecuencias físicas y psicológicas (Síndrome Post-Caída), definido éste último, como cualquier cambio de conducta posterior a la caída por temor a caer nuevamente. Zona de impacto, si se encontraba solo al momento de caer y si la caída generó o no una consulta médica. Además se registró su edad, si vivía solo o acompañado, práctica de actividad física (caminata o gimnasia durante 20 min al menos 3 veces por semana), presencia de enfermedades crónicas más frecuentes (HTA, diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedades osteomusculares, respiratorias y neurológicas, trastornos de visión cercana (prueba de Jager) y de audición (prueba de susurro), estado nutricional, utilizando el Indice de Masa Corporal (IMC) (normal un IMC=25-30, obesidad un IMC >30 y enflaquecimiento un IMC <>19,20, cuya puntuación va de 0 a 5, correspondiendo el 0 al paciente completamente autovalente y el 5 al paciente postrado, una evaluación mental con la prueba de Pfeiffer (0-10 ptos)21, siendo normal un puntaje de 0-2 e indicador de deterioro cognitivo de severidad directamente proporcional al puntaje obtenido. Se buscó la presencia de posibles trastornos de la marcha y el equilibrio a través de la prueba de Tinetti (T)22, separando el área Marcha (0-12 ptos) y Equilibrio (0-16 ptos); esta prueba otorga un mayor puntaje, mientras más conservada tienen estas funciones y por último, se evaluó su estado anímico con la prueba Yesavage15 (0-15 ptos)23, que es la versión acortada y validada de la Geriatric Depresion Scale(GDS)24,25, considerándose como normal un puntaje de 0-5, indicador de probable depresión moderada a un puntaje de 6-10 y de probable depresión severa a un puntaje de 11-15.
Se consideró en el presente trabajo, una capacidad funcional alterada a una EFCR ³1, presencia de deterioro cognitivo a un resultado en prueba de Pfeiffer ³3, presencia de un trastorno de la marcha o equilibrio a un T con puntaje £ y £, respectivamente y como indicador de un probable trastorno depresivo a un GDS 15 ³6 puntos.
Se consideró dos o más caídas en los 6 meses previos como "caída frecuente", por considerar esta situación, de acuerdo a la literatura10, de mayor riesgo de sufrir nuevas caídas y lesiones serias. Se eligió el período de 6 meses y no de 12 utilizado en algunos estudios, por conllevar éste, un menor riesgo de olvidos10. Por último, se buscó asociación de ella con los factores biopsicosociales antes mencionados.
Algunos pacientes consultaron más de una vez en el período estudiado, si éstos referían nuevas caídas en consultas posteriores, se consideraron éstas, como nuevas "consulta-caída". Si la nueva caída ocurría en un período menor a 6 meses desde la primera referida por el paciente, se sumó al número total de sus caídas, aumentando así, la frecuencia de caídas/6 meses por paciente.
Se analizaron los datos en el programa Epi Info 6,04, buscando frecuencia de distintos parámetros y asociación de variables discretas con prueba c2 (con corrección de Yates) o con prueba exacta de Fisher cuando el valor esperado de una variable en tabla 2x2 fue <>
RESULTADOS
La encuesta fue respondida por el propio paciente salvo en 3 casos en que, por presentar un deterioro cognitivo avanzado, se interrogó a la familia. Estos 3 casos no fueron considerados en la evaluación de estado anímico (GDS 15) por las mismas razones.
Se atendieron 571 consultas (433 a mujeres y 138 a hombres), pesquisándose el antecedente de caídas en los últimos 6 meses, en 104 de ellas (18,2%), las que fueron presentadas por un total de 95 pacientes (9 consultas fueron realizadas por pacientes que consultaron más de 1 vez, habiendo presentado nuevas caídas entre las consultas posteriores). Un 64% (n=61) de los pacientes refirió haber presentado 1 caída en este período y 36% (n=34), 2 o más, obteniéndose un total de 156 caídas a analizar. La distribución por sexo de los 95 AM que cayeron fue de 81 mujeres y 14 hombres, siendo 137 de las 156 caídas sufridas por mujeres, por lo que la tasa de caídas fue ligeramente superior en éstas (1,7 y 1,4, respectivamente).
La edad media del grupo que sufrió caídas fue de 71,8 años, ds 6,97 (rango 60-89). Vive solo 13,7% de los pacientes que caen. En la Tabla 1 (columna C) se observan las características de la muestra estudiada. Se desprende que la mayoría de los pacientes que cayeron presentó una evaluación funcional normal (EFCR 0 = 71,6%) o levemente afectada (EFCR 1 = 20%), no encontrándose niveles de extremo deterioro (EFCR 4-5 = 0%). La evaluación mental fue también normal (Pfeiffer 0-2) en el 72% o levemente dañada (Pfeiffer 3-4) en el 16%. Un 62% negó realizar actividad física con frecuencia y la prueba de Tinetti se encontró alterada con mayor frecuencia en el área Equilibrio (51,6%) que en el área Marcha (30,5%), aunque el grado de afectación en ambas fue discreta (puntaje medio 14,6/16 v/s 11,3/12, respectivamente).
Sólo encontramos asociación significativa (Tabla 2) entre el caer ³2 veces en 6 meses y el tener algún grado de limitación funcional, una edad ³75 años, 3 o más enfermedades crónicas simultáneamente, vivir solo, ausencia de actividad física, así como con el tener un resultado en el T Equilibrio £13/16 ptos y un T Marcha £9/12 entre otros, reflejándose la magnitud de la probable influencia de estos rasgos en la Tabla 1 (columna D en "negrita"). En las columnas A y B de la misma tabla, se observa que el grupo que presenta policaídas tiene con mayor frecuencia algún grado de deterioro cognitivo en relación al grupo que presenta caídas únicas (38,2% v/s 23%), síntomas depresivos (45,2% v/s 31%), HTA (58,8% v/s 42,6%), problemas auditivos (17,6% v/s 5%) y desarrollan más frecuentemente un Síndrome Post Caída (23,5 v/s 11); también usan con mayor frecuencia 3 o más medicamentos simultáneamente (20,5% v/s 14%), vasodilatadores (38% v/s 27,8%) y diuréticos (17,6% v/s11%), aunque estas diferencias no alcanzan significación (p >0,05). Tampoco encontramos asociación significativa entre el presentar ³2 caídas y el resto de las variables estudiadas.
Las caídas ocurrieron (Tabla 3) en su mayoría durante el día, especialmente en la mañana, existiendo como causa precipitante un tropiezo o resbalón en el 55% del total. La Tabla 4 muestra que el 57% (89/156) de ellas, ocurrió fuera del domicilio del paciente. La mayoría (52%) de las caídas que ocurrieron en la casa correspondieron a pacientes que tenían algún grado de limitación funcional (EFCR ³1), mientras que esto ocurre solo en el 30% de las ocurridas fuera (c2= 6,77, p <0,01, or="2,52," c2=" 11,66," or=" 4,06,">
Las zonas más frecuentemente impactadas (Tabla 5) fueron las extremidades, siendo la cadera golpeada sólo en el 2,6%. Se produjo una fractura en el 2,56% (4/156) de las caídas y llama la atención que en la mayoría (3/4) de ellas ocurrió tras una caída sufrida por AM <>
DISCUSIÓN
El antecedente de caídas en los últimos 6 meses, en casi 1 de cada 5 de las consultas efectuadas por AM en AP y el que más de un tercio de los pacientes que caen, sufra caídas frecuentes, parecen datos importantes, especialmente si consideramos que, dado que el estudio se basó en el recuerdo del paciente, pudiera ser que por la presencia de olvidos, estas cifras sean aún mayores. En USA en un estudio prospectivo realizado entre pacientes ³65 años, que acuden a centros de AP, se observó que 36% presentó al menos 1 caída en 1 año26. En nuestro estudio se registró la frecuencia con que existe el antecedente de caídas en las consultas realizadas por AM y no la prevalencia de caídas entre los pacientes que consultaron, sin embargo, la cifra es semejante (18,2% en 6 meses).
El perfil encontrado del AM que cae en AP, corresponde a un paciente con buena capacidad funcional y mental, lo que es propio de la mayoría de los pacientes que consultan en este nivel de atención, que cae generalmente fuera de la casa, existiendo un factor extrínseco como causa precipitante en 55% de ellas lo que sería en teoría, fácilmente corregible. Observaciones semejantes han sido realizadas en otros estudios en pacientes ambulatorios27,28.
En este trabajo no se analizaron las características de los AM que referían ausencia de caídas en los últimos 6 meses, sin embargo, de acuerdo a estudio realizado previamente en este mismo Programa29, con respecto a la población general consultante a la que pertenece la muestra estudiada, existe en el nuestro, una leve mayor prevalencia de daño funcional en (27,4% v/s 21%) y mental (28,5% v/s 21,5%), fue similar la prevalencia de trastornos visuales (75 v/s 76,3%) y también la de la mayoría de las demás patologías crónicas estudiadas. Sorprende la alta frecuencia con que se encuentran trastornos visuales, así como su falta de asociación al caer³2 veces, lo que pudiera estar en relación al tamaño de la muestra, a que otras variables estén interactuando con la variable visión ocultando su efecto o simplemente, que no sea la visión cercana evaluada aquí, la más involucrada en la detección de elementos que faciliten la caída.
El desarrollo de un síndrome post-caída, parece similar (16-25%5,7,12 a lo referido por algunos autores. En cambio, la prevalencia de fracturas por caídas, está en el límite inferior al rango encontrado en la literatura (2,5-6%)3,5,8,12,14,15,17,27, lo que al menos en parte, pueda ser atribuible al diseño de esta investigación: si las fracturas ocurrían en extremidades inferiores, precisamente por esta causa, se haya limitado el acceso a la consulta, provocando por tanto, un subregistro de ellas.
Llama también la atención, que la mayoría de los pacientes que se fracturan son también AM jóvenes (£75 años), completamente autovalentes y que no son caedores frecuentes. A pesar de que el número de fracturas es muy pequeño (n=4) y que solo el azar pudiera ser responsable de estos datos, una posible explicación pudiera estar también, en el gran deterioro de las calles y espacios públicos que existe especialmente en los sectores populares de la Región Metropolitana, lo que enfrenta a un paciente con daños subclínicos o clínicos menores, especialmente si no cuenta con una adecuada red de apoyo socio-familiar ni una adecuada situación económica, a la necesidad de exponerse a situaciones y acciones que conllevan un mayor riesgo de caer y fracturarse. En este sentido, podría reforzar esta impresión, la asociación existente entre las caídas frecuentes y el vivir solo (Tabla 3) y el que la mayoría se encuentra solo al momento de caer. Esto podría dar cuenta de la diferencia con respecto a la mayoría de las referencias bibliográficas, basadas en observaciones realizadas en países de mayor nivel de desarrollo que el nuestro, que focalizan el sitio preferencial de las caídas en el domicilio y en pacientes con mayor deterioro que el encontrado aquí. Se requerirían nuevos estudios, ojalá prospectivos, para aclarar esta situación y sería interesante analizar la relación existente entre los factores intrínsecos y extrínsecos clásicos que predisponen a una caída, frente al nivel de exposición al riesgo de caer condicionada por factores sociales (falta de una adecuada red de apoyo, por ejemplo) o económicos.
Existe una asociación límite (p= 0,053) entre las policaídas y la ausencia de actividad física frecuente, que sin embargo nos parece interesante señalarla, ya que, no encontrando en la muestra total, asociación entre el grado de actividad física y la capacidad funcional indemne o alterada (c2= 0,41 p= 0,52), sí observamos en el subgrupo de pacientes con mayor actividad, una pérdida de la asociación entre caer 2 o más veces con la presencia de algún grado de daño funcional y lo mismo en relación a la edad ³75 años (prueba exacta de Fisher: p para 1 y 2 colas >0,05 en), todo lo cual sugiere una probable relación efectiva entre las caídas frecuentes y el sedentarismo y que el hacer o no ejercicios podría no estar en esta muestra, condicionado por la presencia de limitación funcional.
Esta asociación entre el sedentarismo y el presentar caídas reiteradas, junto a la alta frecuencia con que se observaron factores ambientales relacionados al caer, permiten plantear contenidos de posibles intervenciones preventivas, además obviamente, de las acciones médicas (preventivas y terapéuticas), de las patologías crónicas que provocan deterioro funcional, es decir, aplicando intervenciones con un enfoque multifactorial. Esto sería concordante con estudios recientes que concluyen que con este tipo de enfoque se obtienen mejores resultados30, en términos de disminuir el número de caídas y la gravedad de las consecuencias, que aquellas que intervienen algunos de esos aspectos de forma aislada31,32. No obstante, dada la alta prevalencia de caídas y el que la mayoría de los pacientes que caen, al igual que los que en este estudio se fracturaron, son AM jóvenes, autovalentes y con una importante actividad fuera del domicilio, es decir características comunes a la mayoría de los pacientes mayores de 60 años que vive en la comunidad, estas intervenciones debieran probablemente, aplicarse a la población general de AM y no sólo a los que presenten algún factor de riesgo determinado.
A pesar de que en este estudio, la presencia de caídas frecuentes no se vio significativamente asociada a la aparición de un Síndrome Post Caída y de que 3 de las 4 fracturas ocurrieron en pacientes que sólo habían caído 1 vez en los 6 meses previos a la encuesta, pensamos que la situación de caer frecuentemente no debiera dejar de considerarse de riesgo. Existen suficientes datos en la literatura10,12,13,33, que avalan su relación con la presencia de múltiples patologías asociadas y con alto riesgo, por tanto, de nuevas caídas futuras. Sin embargo, por lo expresado en el párrafo anterior, no debiera probablemente restringirse a este grupo los cuidados preventivos, sino enfatizar en éstos, diferentes medidas de acuerdo a los diferentes problemas subyacentes que pudieran existir y a su grado de autonomía, tratando de incorporar a la familia en aquellos con menor autovalencia.
Podemos concluir que a pesar de que entre los pacientes con caídas reiteradas, se observa asociación con la presencia de deterioro funcional, según lo descrito en el trabajo, el AM ambulatorio que cae es un paciente básicamente autovalente o con problemas funcionales menores, en el que los factores de riesgo extrínsecos por tanto, adquieren especial relevancia. Las caídas parecen un problema frecuente no exento de consecuencias importantes que podría ser intervenido, entre otras, con medidas de cuidado ambiental y promoción de la actividad física, dirigidas a todos los AM, sin seleccionar a aquellos con algún factor de riesgo específico. Sería interesante estudiar la relación entre la capacidad funcional y la probable mayor exposición al riesgo de caer, determinada por una, muchas veces inadecuada, red de apoyo socio-familiar o situación económica.
Agradecimientos:
A los Drs Steven Wallace, Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública de la Universidad de California, Los Angeles, USA; Paula Bedregal, Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile y Sra. Marta Morales C, Auxiliar de Enfermería "Proyecto FOSIS-PUC, Lo Espejo".
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