S. Allan Bock, MD
From the National Jewish Medical and Research Center, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003, pp. 1638-1644
El diagnóstico y manejo de las reacciones adversas a los alimentos es un desafío para los pediatras y otros prestadores de atención primaria. A cualquier edad, los niños pueden presentar una amplia variedad de síntomas atribuidos por los padres a constituyentes de la dieta. El presente artículo desarrolla un abordaje para ayudar a los pediatras en la evaluación de estos niños.
El proceso comienza con una historia detallada. Esta historia puede ser usada para clasificar el problema dentro de categorías de síntomas y posibles mecanismos.
Cuando se sospecha de ciertas sustancias alimentarias comunes como causales de síntomas, es razonable obtener pruebas in vitro, que pueden ser utilizadas para decidir si la eliminación de ciertos alimentos está indicada o si es necesario la derivación a un alergista.
Usando este abordaje, el médico puede ser capaz de identificar a niños con síntomas de alergia alimentaria y ayudar a las frustradas familias para enfrentarse a problemas, hasta entonces no habían tenido solución.
Se discute la aplicación de estudios específicos y la valoración de los resultados.
También se revisan las técnicas utilizadas por los alergistas, con el objeto de que los pediatras puedan ayudar a las familias a comprender los procedimientos que recomiendan y realizan dichos especialistas.
Introducción
El empleo de un abordaje sistemático para la evaluación diagnóstica de las reacciones adversas a los alimentos permite al pediatra arribar al diagnóstico apropiado en niños con potencial alergia alimentaria.(1,2) Esta discusión resume uno de estos abordajes y sugiere una metodología útil tanto para los médicos de atención primaria como los especialistas.
Mediante unos simples pasos, es posible identificar niños que probablemente necesitan intervención del especialista y aquellos en los cuales la derivación no es necesaria o puede posponerse.
Se consideran también, los test in vivo como los test in vitro, útiles para guiar la evaluación hacia una respuesta definitiva.
Clasificación: Trastornos Mediados por IG E versus NO Mediados por IG E
En este mismo suplemento, se habla sobre los diferentes mecanismos inmunológicos involucrados en las reacciones adversas a los medicamentos. Un esquema de clasificación diferencia los mecanismos mediados por IgE de los no mediados por IgE.
Desafortunadamente, en muchos casos los pacientes no se presentan con un mecanismo obvio de enfermedad. Más bien, se presentan con patrones de síntomas que deben ser clasificados en categorías diagnósticas correctas.
Cuando se consideran estas enfermedades, es útil diferenciar las reacciones de comienzo inmediato de las de comienzo tardío.
Esta clasificación puede lograrse fácilmente a través de la historia clínica. Aunque el término 'alergia' a menudo se usa para describir a reacciones mediadas por IgE, puede ser utilizado también para indicar reacciones inmunológicas no mediadas por IgE.
El factor crítico es que puede demostrarse que el sistema inmune está involucrado en la fisopatología de la enfermedad.
La tabla 1 presenta un esquema que incluye el diagnóstico diferencial de las reacciones adversas a los alimentos en la edad pediátrica e incorpora tanto los mecanismos inmunológicos como el momento y comienzo de los síntomas.
TABLA 1. Clasificación de las reacciones adversas alimentarias
· Reacciones tóxicas (intoxicación alimentaria)
· Reacciones psicológicas (creencias firmemente sostenidas)
· Malabsorción de carbohidratos
· Reacciones no tóxicas
No inmunológicas (intolerancias)
Inmunológicas
Mediadas por IgE
- Immediatas
¨ Gastrointestinales
¨ Cutáneas
¨ Respiratorias
¨ Oculares
¨ Anaphylaxis
- Immediatas y de fase tardía
¨ Dermatitis atópica
¨ Enfermedades alérgicas gastrointestinales
No mediadas por IgE (de aparición tardía)
¨ Enteropatía sensible al gluten (enfermedad celíaca)
¨ Enfermedades gastrointestinales inducidas por proteínas alimentarias
Historia Clínica
Como con todos los problemas de la medicina, la realización de una buena historia clínica es el componente más importante de la evaluación. Aunque las historias clínicas de los pacientes con alergia alimentaria son notoriamiente inseguras, (1,2); proveen de información que sirve para asistir en la selección de estudios diagnósticos apropiados y, más importante, puede proveer información útil para diseñar un desafío alimentario diagnóstico, ya sea en forma precoz en el transcurso de la evaluación o en algún momento en el futuro.
Además, la historia clínica a menudo es útil en un ambiente de atención primaria para decidir si es necesaria la derivación y si la derivación en última instancia llevará a un desafío alimentario.
Existen pocos datos cruciales que deben ser obtenidos a través de la historia clínica (Tabla 2).
Se debe interrogar a los padres sobre cuál fue la secuencia de los síntomas en el momento en que se presentó la reacción adversa alimentaria.
Se debe tratar de obtener una descripción de cada una de las reacciones ocurridas, si es posible estimar cuál fue la cantidad de alimento que gatilló la reacción y preguntar si parece existir alguna relación entre la cantidad de alimento ingerido y la naturaleza y secuencia de los síntomas. Tratar de determinar cuál fue el número de ocasiones en las cuales ocurrió la reacción después de cada comida.
El momento de comienzo de los síntomas también es una información crucial para determinar el período de observación en un desafío alimentario. Es muy importante cuando se esté por programar un desafío, realizar una descripción detallada de la reacción más reciente. Los detalles de la reacción más reciente pueden ser más útiles que aquellos de reacciones más lejanas en el tiempo.
A veces, la adquisición de la historia es un proceso que incluye múltiples discusiones. Se pueden obtener los registros de otros médicos o de los servicios de emergencias donde los pacientes han sido atendidos durante sus episodios más severos.
Es importante documentar el examen físico y el tratamiento durante dichas consultas previas a los servicos de emergencias para predecir en forma segura la severidad de futuras reacciones.
Cuando los pacientes y los padres consultan por primera vez por reacciones adversas a los alimentos, puede parecerles que recuerdan todos los detalles del episodio, pero después de un interrogatorio más dirigido suelen obtenerse datos adicionales más importantes.
TABLA 2. Información que debe ser obtenida de la historia clínica
1. Descripción de los síntomas y signos
2. Tiempo desde la ingesta hasta el comienzo de los síntomas
3. Frecuencia de aparición de las reacciones
4. Momento del episodio más reciente
5. Cantidad de alimento que se necesitó para provocar la reacción
6. Factores asociados (actividad)
7. Medicamentos
8. Reproductibilidad de los síntomas subjetos (trast de conducta, cefaleas)
9. Reacción cruzada potencial (contaminación con otro alimento, ácaros del polvo)
Para el alergista, la historia clínica no sólo sugiere un diagnóstico sino que también provee detalles suficientes de manera de poder diseñar un desafío alimentario apropiado y seguro. Para el pediatra, el objetivo principal debe ser decidir si la historia sugiere que el paciente esté experimentando una verdadera alergia alimentaria.
Si los datos de la historia clínica son compatibles con una reacción inmediata y sugieren la posibilidad de un mecanismo de tipo IgE, entonces esto debe guiar al médico a realizar los test específicos adecuados y en última instancia valorar si la derivación a un alergista es apropiada. Sin embargo, cuando un paciente tiene el antecedente de una reacción de tipo anafiláctico, es crucial obtener suficiente cantidad de detalles para intentar predecir futuras reacciones y proveer un plan de emergencias y medicación acorde.
Por ejemplo, si existe el dato de una reacción severa aislada luego de la ingestión de una pequeña cantidad de un determinado alimento, la posibilidad de que otra reacción severa (o quizá una reacción aún más severa) pudiera ocurrir con la ingestión de una cantidad mayor del mismo alimento, es grande.
Además, si ha ocurrido una reacción cutánea (urticaria, dermatitis atópica generalizada) sólo con el contacto con un alimento, puede ocurrir una reacción sistémica si este alimento es ingerido en el futuro.(3)
Frecuentemente se atribuyen síntomas conductuales y neurológicos a la alergia alimentaria. Los médicos que practican medicina alternativa se refieren a estos cuadros como “sensibilidad alimentaria” y no alergia alimentaria, aunque la distinción no es clara.
No existe ningún tipo de referencia bibliográfica significativa que haya documentado que las reacciones adversas a alimentos sean responsables de trastornos aislados del comportamiento infantil.
Existen investigaciones, que se han llevado a cabo utilizando desafíos alimentarios cegados y que han demostrado la falta de correlación entre la ingestión de los alimentos y/o aditivos sospechados y la aparición reproducible de síntomas conductuales o neurológicos.(4,5) Warner ha publicado una breve pero útil revisión sobre este tema.(6)
Examen Físico
El examen físico va dirigido a detectar estigmas de enfermedad atópica. Debido a que las manifestaciones atópicas pueden estar quiescentes, la exploración física puede ser normal. La piel es la localización más obvia para empezar, buscando signos de dermatitis atópica (eczema) o urticaria.
En los niños con dermatitis atópica severa, es más probable la existencia de hipersensibilidad alimentaria que en niños con enfermedad intermitente o muy leve.(7,9) La urticaria debida a hipersensibilidad alimentaria ocurre en proximidad temporal con la ingestión del alimento en cuestión y por lo general dura unas pocas horas.
Si la urticaria se presenta con una frecuencia diaria, el alimento culpable tiene que ser consumido también en forma diaria. Por esta razón, la urticaria crónica rara vez es atribuible a hipersensibilidad alimentaria.
Los síntomas de hipersensibilidad alimentaria son comunes en el tracto gastrointestinal.
La diarrea crónica y el dolor abdominal recurrente, raramente se acompañan de hallazgos físicos a menos de que el estado general del niño esta tan comprometido de manera de que el mismo haya comenzado a perder peso.
A menudo, se nos envían a la consulta niños con retraso de crecimiento, pero la hipersensibilidad alimentaria es muy rara como causa de esta entidad. Los niños con retraso de crecimiento debido a hipersensibilidad alimentaria son aquellos que tienen una alergia verdadera a múltiples alimentos y por ende una ingesta calórica muy pobre. (Existen pocos reportes de niños con retraso de crecimiento debido a la ingesta de dietas severamente restringidas y por lo tanto con un inadecuado aporte de calorías y nutrientes, que han resultado de creencias erróneas de los padres acerca de la existencia de hipersensibilidad alimentaria múltiple en dichos niños).(10)
Los niños que tienen enfermedad gastrointestinal inducida por proteínas alimentarias a menudo tienen retraso de crecimiento y múltiples signos físicos de enfermedad crónica.(11)
El aparato respiratorio, es la parte más difícil de interpretar en el examen físico. A menudo, los niños tienen síntomas respiratorios crónicos, incluyendo rinitis, sinusopatías, otitis media recurrente o crónica, tos crónica y asma, síntomas que los padres atribuyen a hipersensibilidad alimentaria.
El examen físico debe buscar signos de cada una de estas condiciones. Sin embargo, las investigaciones exhaustivas han demostrado que los síntomas respiratorios aislados son muy improbables en la ausencia de síntomas gastrointestinales y/o cutáneos.
Dietas de Eliminación
Uno de los medios por los cuales el pediatra puede ayudar a las familias de niños con sospecha de alergia alimentaria, antes de solicitar derivación a especialistas, es el uso de dietas de eliminación (Tabla 3).
Los patrones de enfermedad que pueden ser característicos de alergia alimentaria y que han sido presentados en este suplemento, pueden ayudar también a determinar si una cierta manipulación de la dieta tiene posibilidades de ser útil.
El tipo y la magnitud de la dieta de eliminación, depende del problema clínico y de la edad del niño.
Para clarificar el rol potencial de la alergia alimentaria, en niños pequeños que están siendo alimentados en forma exclusiva mediante pecho materno o que están consumiendo una fórmula infantil, puede ser útil una prueba terapéutica breve con una fórmula láctea extensamente hidrolizada, esto es una fórmula hipoalergénica como Alimentum o Nutramigen.
La mayoría de los niños con síntomas cutáneos inducidos por alergia a la leche pueden responder a un desafío con leche de soja o con fórmula hipoalergénica, mientras que una proporción más grande de niños con síntomas gastrointestinales complejos pueden requerir una fórmula basada en aminoácidos, como por ejemplo EleCare o Neocate.
En los casos de mamás que amamantan y cuyos bebés están consumiendo algún tipo de alimento sólido, tanto la dieta de la madre como la del niño debe ser alterada.
Si los síntomas se resuelven, entonces es apropiada la derivación a un especialista para determinar de que tipo de alergia se trata, mediada o no por Ige y para determinar si se puede identificar otro tipo de reacción adversa alimentaria.
Los lactantes con alergia alimentaria mediada por IgE tienen un riesgo elevado de desarrollar otras alergias alimentarias, alergia respiratoria y asma, como se discute en este suplemento. Si los síntomas no se resuelven y se sigue sospechando una alergia alimentaria, entonces es apropiada la derivación para una evaluación adicional.
En niños mayores, puede ser apropiado eliminar de la dieta 1 ó 2 alimentos sospechados.
En forma frecuente, sin embargo, se presenta a la consulta del pediatra un niños cuyos padres por su propia decisión han limitado la dieta del niño, al no ver ninguna mejoría en los síntomas de este.
La pregunta que surge es si en estos casos puede ser útil seguir eliminando alimentos de la dieta o determinar si en realidad el problema está relacionado con alergia alimentaria. La eliminación de una gran cantidad de alimentos antes de la evaluación por el especialista puede llevar a restricciones dietéticas importantes con las subsecuentes deficiencias nutricionales.
Como se discute más abajo, pueden solicitarse unos pocos estudios de laboratorio con la intención de aclarar la situación, o bien derivar a un especialista. Cuando la historia clínica y los estudios de laboratorio no detectan alergenos alimentarios potenciales, el especialista puede recomendar dietas oligoantigénicas (dietas que contienen un número muy limitado de alimentos “menos antigénicos”).
Una gran variedad de dietas han sido publicadas en la literatura, y un ejemplo de las mismas es la que se presenta en la Tabla 3.
El abordaje principal es usar una dieta oligoantigénica que elimina la mayoría de los alimentos ingeridos diariamente por el niño.
Si los síntomas aparecen diariamente, entonces el uso de la dieta durante 2 semanas (pero no más debido a la falta de adecuación nutricional) debe proveer información suficente para determinar si los síntomas en cuestión están mejorando o no. Si no mejoran, entonces no es probable que la dieta de eliminación sea la solución del problema.
Si los síntomas mejoran con la dieta, entonces es más probable que haya una “aguja en el pajar”. Esta opinición puede ser reforzada en niños sin síntomas anafilácticos durante la dieta oligoalergénica, pero que vuelven a presentar síntomas con la dieta normal.
Hay pocas situaciones en las cuales un período de 2 semanas no es lo suficientemente prolongado como para demostrar que la dieta contiene un alergeno alimentario.
Sin embargo, estas situaciones son raras y requieren la derivación para la evaluación intensiva en un centro de tercer nivel.(12)
TABLA 3. Dietas de eliminación
1. Elimine alimentos específicos
2. Use fórmulas alternativas: soja, fórmulas elementales, fórmula de aminoácidos
3. Dieta de pocos alimentos
Un cereal de arroz o maíz (dependiendo de los constituyentes habituales de la dieta)
2–3 vegetales
2–3 frutas
Agua (posiblemente jugo de manzana o leche de arroz)
Sal,azúcar, aceite de oliva
Test Cutáneos
Los test cutáneos continúan siendo una herramienta útil en la práctica de la alergología. Quizás sean éstos los ensayos biológicos que han salvado a la alergia de terminar en el tacho de la basura. A medida que los extractos alergénicos han mejorado con el paso de los años, también ha mejorado el uso adecuado y la interpretación de los test cutáneos.
Actualmente existe un claro conocimiento del rol de los test cutáneos en la evaluación de la alergia alimentaria y de cómo interpretar los test cutáneos en niños de diferentes edades.(1,2,13,16) Actualmente, se recomienda que los test cutáneos sean de uso exclusivo por los alergistas. Se espera que la siguiente discusión sirva para clarificar los principios, técnicas e interpretación de los test cutáneos.
Varias técnicas son usadas para los test cutáneos de alergia, pero los estudios de investigación indican que el “prick test” o test de punción cutánea (PST o PRI-ST) es la técnica más útil y con resultados más predecibles.
Desde hace varios años ya no se utilizan los verdaderos “scratch test” (en los cuales se raspa la piel y se aplica un extracto.
Los test cutáneos intradérmicos que utilizan concentraciones variables de extractos son de amplio uso para los test cutáneos por alergia respiratoria pero no se recomienda su uso en el estudio de la alergia alimentaria clínica debido a su elevado índice de resultados falsos positivos y al bajo valor predictivo positivo.
El PST se realiza colocando una gota del extracto alérgico, p.ej. proteína de la clara de huevo, y se evalúa posteriormente la piel. Uno de los varios dispositivos disponibles sirve para punzar la piel a través de la gota y se leen los resulatados en 15 a 20 minutos.
Existen diversos sistemas de puntaje que se usan para registran los resultados del test cutáneo. Sin embargo, la pieza crítica de la información es si el PST es positivo o negativo.
Nosotros actualmente consideramos como inmunológicamente significativo, obtener una ampolla de 3 mm o mayor comparada con el control (negativo) del diluyente.
En niños de más de un año, los test cutáneos negativos para los alergenos alimentarios mayores tienen alto valor predictivo negativo y virtualmente excluyen una alergia alimentaria mediada por IgE en la mayoría de los casos.
El valor predictivo positivo es más bajo, 50% o menos y por lo general con un test cutáneo positivo y una historia vaga de alergia es necesario la realización de un desafío alimentario. En promedio, sólo el 40% de los pacientes con un PST positivo experimentarán síntomas alérgicos si ingieren la comida en cuestión.
En niños menores de 1 a 1,5 años, el valor predictivo negativo de las pruebas cutáneas es menor, probablemente 80-85%, debido a que el número de mastocitos cutáneos y el grado de sensibilización pueden ser demasiado bajos como para detectar una respuesta en la piel. En este grupo, Hill y colaboradores (17,18) reportaron que test cutáneos más elevados (ampolla promedio > 8 mm) son altamente predictivos de reactividad clínica y que pueden ser usados para evitar realizar desafíos alimentarios.
Sin embargo, son necesarios estudios adicionales en poblaciones más variadas para confirmar estos resultados.
En niños más pequeños, los test cutáneos positivos pueden ser usados para guiar la composición de las dietas de eliminación con el objeto de determinar si los síntomas preocupantes pueden ser mejorados. Es importante no descartar el antecedente de un alimento fuertemente sospechoso por la historia clínica pero cuyo test cutáneo es negativo.
La selección del extracto alergénico a utilizar para los test cutáneos debe estar basada en los antecedentes de cada paciente en particular.
El uso de un gran número de test cutáneos alimentarios aplicados de manera indiscriminada lleva a menudo a más confusión que clarificación.
Si la historia no sugiere ningún probable culpable, pero el patrón de los síntomas sugiere hipersensibilidad alimentaria, entonces puede ser útil emplear los datos de un estudio de Burks y col (19) y realizar un panel muy limitado de test cutáneos para establecer la probabilidad de que esté presente una alergia alimentaria.
Los alimentos principales para los cuales se ha demostrado que los test cutáneos son más útiles en el caso de ser negativos (alto valor predicitvo negativo) incluyen huevo, leche, trigo, maní, nuez, pescado y mariscos.
Un test cutáneo negativo para la soja por lo general es útil pero es algo más variable que los otros test enumerados previamente.
Recientemente, otra prueba que se está investigando que es 'la prueba del parche atópico”. Esta prueba se utiliza conjuntamente con el PST para mejorar los resultados del PST y para procurar aumentar la seguridad diagnóstica en niños con dermatitis atópica. Aunque la prueba ha ganado renombre en Europa, la mayoría de los centros de los E.E.U.U. todavía no han utilizado este procedimiento rutinariamente.
Todavía está buscando su lugar en la evaluación de la hipersensibilidad alimentaria.(20-23) También utilizada en Europa es el test labial para la alergia alimentaria, en la cual, una gota del extracto del alimento se pone en el lado interno del labio y el área se observa para el aspecto de muestras locales.
Esta, es también, una prueba que está buscando su lugar en nuestro actual programa de evaluación.(24)
Estudios in Vitro
Los estudios in vitro para la hipersensibilidad alimentaria incluyen, en su mayoría, algún tipo de inmunoensayo que detecte la presencia de Ac IgE circulantes. Se han utilizado para este propósito variaciones del test radioalergoabsorbente (RAST) o el ELISA. Hasta recientemente, estos estudios no han sido más seguros que los test cutáneos realizados en forma correcta y en el pasado se demostró que eran levemente menos sensibles que los test cutáneos. En los últimos años, Sampson (25,25) demostró, que para unos pocos alimentos seleccionados, el inmunoensayo enzima fluorescente (FEIA en inglés) CAP cuantitativo, puede proveer valores predictivos positivos y negativos más útiles. Este procedimiento puede ser utilizado actualmente para eliminar la necesidad de desafíos alimentarios cuando los anticuerpos medidos exceden ciertos valores para la leche, el huevo, el maní, la soja, el trigo o el pescado (Tabla 4). Estos valores predicen que existe >85% de probabilidades de que el desafío alimentario sea positivo entonces no debe ser realizado hasta que el nivel de Ac sea más bajo.
Por el contrario, Sampson ha sugerido que los niveles bajos pueden ser usados para definir si es probable que el desafío sea negativo y deben ser realizados con una supervisión adecuada. Se han encontrados puntos de cortes levemente diferentes para niños pequeños (menores de 2 años) con alergia a la leche de vaca (27) y alergia al huevo (28).
No en todos los laboratorios, los test in vitro son realizados en forma adecuada, de manera que es crítico un buen control de calidad, especialmente cuando los resultados son usados para determinar si deben o no realizarse los desafíos alimentarios.
Al igual que cualquier análisis de laboratorio, el CAP-FEIA debe ser interpretados en contexto con la historia del paciente, el examen físico y otros estudios de laboratorio.
Sin embargo, estos estudios pueden usarse para determinar si un niño tiene evidencia de enfermedad mediada por IgE y requiere evaluación adicional por un alergista. En el ambiente de la atención primaria, se debe utilizar la historia clínica del paciente para establecer si es probable que un test in vitro sea útil o no.
Puede ser de utilidad, solicitar análisis CAP-FEIA para aquellos alimentos, para los cuales hay datos adecuados sobre el valor predictivo positivo y negativo (huevo, leche, maní y pescado). Los resultados deben compararse con las tablas y los graficos predictivos diseñados por Sampson (26). Un resultado positivo es indicación de una derivación pronta a un alergista, quien podrá determinar si es necesario un desafío alimentario para clarificar el diagnóstico, proveer educación adecuada sobre eliminación de alergenos y manejo de reacciones alérgicas, como así también monitorizar el desarrollo de tolerancia.
Si los valores son intermedios, entonces debe realizarse un desafío alimentario bajo supervisión médica. Aun si no hay Ac detectables, la historia clínica puede indicar la necesidad de un desafío bajo supervisión médica.
A menudo, las familias preguntan sobre “análisis de sangre” para la alergia. Es también crucial notar que existen otros análisis de sangre para alergia que no han sido validados. Varios laboratorios de los EEUU realizan dosaje de IgG específica para alimentos en sangre o alguna combinación entre ELISA IgE e IgG. A menudo las familias se presentan al consultorio del pediatra con un niño que ha sido sometido a una dieta muy restringida sobre la base de estos resultados, provocando frustracción significativa tanto en el paciente como en los padres.
Estos estudios se usan a menudo en situaciones en las cuales el problema en cuestión es conductual u otros tipos de síntomas subjetivos. Desafortunadamente, el uso de estos test es ampliamente diseminado, son estudios caros y proveen más confusión que clarificación. Ocasionalmente, las dietas son tan restrictivas y rigurosamente aplicadas que pueden llevar a malnutrición o trastornos alimentarios.
Desafíos Alimentarios
Actualmente, el desafío alimentario es el medio más efectivo para determinar si un paciente en individual reacciona verdaderamente al alimento en consideración. Estos estudios requieren tiempo y trabajo e implican algún grado de riesgo para el paciente. Cualquiera que realice estos desafíos en un niño con sospecha de alergia alimentaria debe tener disponible la infraestructura y el equipamiento para manejar reacciones anafilácticas.
El propósito de esta sección es asistir al pediatra en el conocimiento de las técnicas de desafío alimentario que están disponibles y que pueden ser utilizadas cuando se deriva a un paciente para evaluación por alergia alimentaria.
También pueden servir al médico de atención primaria para ayudar a las familias a comprender a que estudios será sometido el niño cuando sea atendido por el alergista (Tabla 5).
Para propósitos científicos, el gold estandar contra el cual deben compararse los otros test diagnósticos es el desafío alimentario doble ciego, controlado por placebo (DADCCP= DBPCFC en inglés).(1,2,29-32).
El diagnóstico de la alergia alimentaria se ha convertido en uno de los aspectos más precisos de la enfermedad alérgica, debido a que este método permite determinar con mayor certeza si está ocurriendo una reacción alimentaria, especialmente si los síntomas aparecen en forma temprana luego de que son ingeridos los alimentos (de unos pocos minutos a 1-2 hs).
La precisión del desafío puede variar de acuerdo a las circunstancias, la historia clínica y el ambiente clínico.
TABLA 5. Desafíos alimentarios
Desafío alimentario abierto = útil para eliminar o exonerar alimentos sospechosos
Desafío alimentario simple ciego = útil para confirmar síntomas objetivos
DADCCP = estándar de oro, crucial para la investigación y muy útil para evaluar síntomas subjetivos
Desafío alimentario abierto
El desafío alimentario abierto es muy útil para descartar ciertos alimentos sospechados de alergia alimentaria. Por lo común se utiliza en situaciones en las cuales la historia clínica sugiere que es muy improbable la reacción a un determinado alimento. Por ejemplo, un niño que ha estado con una dieta libre de huevos pero, por otro lado ha ingerido alimentos que contenían huevo en suficiente cantidad, tiene un riesgo muy bajo de una reacción durante el desafío. El niño de edad escolar que come panqueques o tostadas francesas posiblemente no tenga una alergia al huevo. Otro ejemplo es el niño a quien se le han prohibido las nueces pero que consume cereales que contiene almendras. Pasa lo mismo que el caso anterior, es muy probable que el desafío sea negativo y se elimine a las almendras de entre los posibles alimentos alergénicos.
Desafío alimentario simple ciego
Las técnicas de desafío alimentario a simple ciego son útiles en la práctica clínica. El uso de cegamiento en la práctica ofrece la oportunidad de administrar alimentos, a los cuales el niño o sus padres los incluye como potenciales desencadenantes. Por lo general el médico que lleva a cabo el desafío y especialmente la enfermera son capaces de administrar el alimento sin decir cual es la dosis activa de alimento y cual es el placebo. Si se esperan síntomas objetivos o si es probable que el desafío sea negativo, si no es influenciado por las creencias de los padres, entonces el uso de un desafío simple ciego proveerá a menudo la respuesta correcta a cada caso. Estos desafíos deben ser utilizados administrando el alimento en el mismo vehículo que el placebo de manera de ocultar completamente la naturaleza del alimento que se analiza o al menos dificultar su identificación. El vehículo elegido dependerá de la edad del niño, de las circunstancias y de los resultados esperados. Las nueces a menudo pueden esconderse en un budín de chocolate. Puede mezclarse la leche en plovo junto con fórmula, leche de soja o leche de arroz. Otro medio razonable para ocultar alimentos son las fórmulas elementales (fórmulas con proteínas hidrolizadas o aminoácidos). Si se necesitan cantidades mayores de alimentos puede usarse puré de papas. La lista de vehículos potenciales es practicamente interminable.
DADCCP
El desafío alimentario doble ciego controlado con placebo sigue siendo el estándar de oro tanto para objetivos clínicos como de investigación.(1,2,29-32) Su importancia en los estudios de investigación es obvia. Sin embargo, hay circunstancias en la práctica clínica en las cuales es crucial el cegamiento completo de tanto el paciente, los padres y el personal médico.
Esta es la manera en que deben ser desafiados los síntomas subjetivos para eliminar el sesgo de cada una de las personas involucradas. Aun con un cegamiento completo, a menudo es difícil eliminar algunas creencias familiares fuertemente fijadas.
Es improbable que la creencias sean cambiadas con los resultados de un desafío alimentario, en esas situaciones puede ser imprudente realizar un desafío.
Sin embargo, en situaciones en las cuales las familias han sido convencidas que el sesgo del doctor ha sido eliminado, los resultados son más aceptables. (Desafortunadamente, la eliminación de una crencia puede llevar a la substitución por otra.) Los desafío abiertos y aún los desafíos simple ciego son relativamente fáciles de emprender y administrar. Sin embargo, el DADCCP está probablemente en el ámbito del especialista.
El DADCCP requiere el uso de placebo, de los cuales existen 2 categorías. La primera consiste en el uso de otra comida, que no sea sospechosa o, en algunas situaciones, el mismo vehículo puede servir de placebo. La segunda consiste en el uso de dextrosa, que se comercializa en forma de gránulos o polvo.
En los estudios de hipersensibilidad más viejos, era importante el uso de la dextrosa como placebo debido a que se colocaba en cápsulas al igual que el alimento desafiado, que también se colocaba en cápsulas.(13,14,29-32)
Aunque los detalles no son cruciales para esta discusión, es importante para los pediatras saber que, por seguridad, antes y después de los desafíos alimentarios es necesario tomar numerosas precauciones.(30,32,33) Se debe informar a a las familias sobre la naturaleza del procedimiento y las razones para llevar a cabo el desafío.
La vasta mayoría de las familias están ansiosas por recibir los resultados de los desafíos alimentarios, ya que estos ayudaran a restringir la dieta del niño en forma apropiada. Por otro lado, los alimentos que no produzcan problemas pueden ser reincorporados a la dieta.
Cuando sea posible, se deben realizar los desafíos alimentarios una vez que el niño haya discontinuado toda la medicación en forma previa.
Esto no siempre es posible, debido a que algunos pacientes también pueden presentar asma, y no pueden suspender su medicación de mantenimiento. En algunas situaciones, se han realizado desafíos en niños que han continuado recibiendo su medicación antihistamínica regular.
Estos estudios han aportado observaciones muy útiles: a pesar de recibir medicación para el asma y antihistamínicos, estos pacientes han presentado resultados positivos.
Esto indica, que estas medicaciones no son suficientes para prevenir reacciones alérgicas a los medicamentos. Aunque la dosis de alimento necesaria para positivizar la reacción puede ser más alta en los niños que toman medicación, no hay seguridad en este punto y parece imprudente decirle a los padres que el hecho de que el niño esté tomando antihistamínicos o broncodilatadores antes de la ingestión de un alimento sospechoso podría disminuir la severidad de la reacción.
Abordaje Sugerido
¿Qué debe hacer el pediatra cuando se enfrente con un niño portador de una posible alergia alimentaria?
La aplicación de algunas de las siguientes sugerencias dependerá de las circunstancias individuales y la disponibilidad de alergistas pediátricos o de un centro médico terciario en la comunidad. Uno debe tener en cuenta que una alergia alimentaria en un lactante es a menudo un signo premonitorio de futuros trastornos alérgicos, especialmente dermatitis atópica, asma y otras alergias alimentarias o respiratorias.
Un paso muy importante es asociarse con un alergista interesado a colaborar en la evaluación de niños con alergia alimentaria y que tenga conocimiento de varias estrategias preventivas.
Uno de los objetivos más importantes es identificar los niños que están en riesgo de reacciones severas y estar seguros que los mismos están informados y equipados para prevenir potenciales eventos trágicos.
Los siguientes pasos ofrecen un abordaje que puede ser útil en muchas situaciones.
Primero y más importante, se debe obtener una detallada historia clínica de los datos relevantes.
Si es necesario algún detalle adicional, puede ser útil que los padres completen en casa una lista de preguntas para cada alimento bajo sospecha.
Las preguntas incluyen una descripción de los síntomas (para cada alimento sospechado); el tiempo desde la ingesta hasta el comienzo de los síntomas, el número de ocasiones en que se presentan los síntomas, la cantidad aproximada de alimento que provoca los síntomas, y los factores asociados como el ejercicio (Tabla 2).
Segundo, se debe usar la historia para intentar clasificar las reacciones según el sistema y el mecanismo probable, esto es, mediada o no mediada por IgE (Tabla 1).
También, se debe considerar la potencial severidad de las reacciones subsecuentes.
Si la historia sugiere una reacción alérgica severa, se debe poner pronta atención a varios detalles. Estos incluyen la identificación del alimento correcto, la provisión de adrenalina inyectable, p.ej Epipen, con las instrucciones escritas para su uso, y la educación médica sobre el tratamiento precoz de la anafilaxia y la necesidad de evitar los alimentos sospechosos.
El grado de severidad de la reacción, también puede influenciar la valoración del médico sobre cuan urgentes deben ser los cambios diétiticos o los estudios a realizar.
En los casos de dermatitis atópica que es moderadamente severa y que no responde bien al tratamiento, existe un 30 a 40% de posibilidad que esté involucrada una alergia alimentaria, y esta debe ser evaluada.
Si el niño solo tiene compromismo de pocas áreas de la piel y los padres ya han intentado eliminaciones dietéticas con posterior reintroducción de los alimentos, sin detectar un cambio en la enfermedad, no suelen estar indicados modificaciones dietéticas adicionales o estudios de laboratorio. En general, mientras más severo sea el eczema y más pequeño el niño, más probable es que la alergia cutánea esté jugando un rol patogénico.
En tercer lugar, sobre la base de los pasos 1 y 2, se debe decidir si es útil o no solicitar estudios de laboratorios.
Por lo general, el estudio más útil y accesible es el CAP FEIA para unos pocos alimentos seleccionados.
El test debe ser realizado utilizando tecnología que brinde resultados cuantitativos, como se describen en la tabla 4. En muchas circunstancias los test pueden limitarse al huevo, leche y maní, las causas más comunes de alergia gastrointestinal en los niños. Estos son los 3 alimentos para los cuales hay mayor cantidad de datos y más experiencia en las mnanos de los expertos. Si los niveles superan aquellos que se presentan en la Tabla 4, entonces existe una probabilidad alta de que el niño presente una reacción en el desafío o con la ingestión accidental, y dicho alimento debe ser eliminado de la dieta.
Se debe considerar una derivación a un alergista capacitado, debido a que la alergia alimentaria casi siempre es un marcador de otras enfermedades alérgicas. Si los niveles son menores que los niveles de corte, entonces está indicada una derivación, a menos que el pediatra esté planeando realizar desafíos bajo supervisión en su consultorio. Si los niveles son no detectables y el alimento se encuentra en la dieta, entonces es improbable que la exclusión del alimento de la dieta sea útil. Sin embargo, si el alimento ha sido excluido de la dieta, aún si el nivel es indetectable, no es aceptable decir a los padres que vuelvan a casa y reincluyan el alimento en la dieta. El valor predictivo negativo del CAP FEIA no es del 100% y existen circunstancias en las cuales la reintroducción del alimento puede acompañarse de una reacción alérgica, en algunos casos severa. Entonces, estos niños deben ser derivados a un alergista que realizará un desafío alimentario bajo observación en un marco apropiado para la situación.
En cuarto lugar, el médico puede utilizar los resultados del inmunoensayo CAP para recomendar una dieta de eliminación. Como se indicó antes, los pediatras pueden utilizar las dietas de eliminación de varias maneras. Se pueden retirar de la dieta aquellos alimentos específicos que han sido identificados por la historia clínica y los test de laboratorios, reconociendo que los padres pueden necesitar ayuda para cumplir este objetivo (una nutricionista con conocimientos en esta área es de gran ayuda). En los niños pequeños, las fórmulas a base de soja, hipoalergénicas y a base de aminoácidos pueden confirmar el diagnóstico. En situaciones seleccionadas, el médico puede decidir iniciar una prueba con una dieta oligoantigénica durante 2 semanas, pero no más tiempo. (Si se encuentra disponible un alergista, entonces se puede derivar al niño para este procedimiento).
Quinto, una vez que los alimentos a ser eliminados han sido identificados, se debe supervisar la educación sobre prevención y tratamiento de los accidentes. Prescribir una dieta de eliminación no es diferente que prescribir cualquier otra medicación. Aunque este proceso puede haber sido iniciado por un alergista, a menudo los padres no hacen el seguimiento con un alergista. De este modo, es crucial para el pediatra estar seguro que el programa de educación esté en marcha y que los padres lo continúen. Si está indicada la epinefrina autoinyectable, el pediatra debe asegurarse que el paciente esté actualizado sobre su uso. El pediatra debe también asegurarse que se establezcan y se cumplan acuerdos sobre los desafíos alimentarios y que los padres no reintroduzcan alimentos en la dieta del niño una vez en casa.
Conclusiones
El futuro es promisorio en cuanto a progresos en la evaluación y tratamiento de la hipersensibilidad alimentaria. En los últimos 30 años, la seguridad diagnóstica y las bases científicas de la hipersensibilidad alimentaria han mejorado de una manera inconmensurable.
Los desafíos alimentarios han dado solidez a nuestras observaciones, los test cutáneos han encontrado su lugar y actualmente los estudios in vitro están aportando una nueva dimensión al proceso diagnóstico. Este proceso debe continuar. Varios de los individuos que han escrito artículos en este suplemente están en el umbral de encontrar múltiples modalidades terapéuticas, que no han existido previamente.
Nosotros podemos en verdar ser optimistas sobre el curso de la próxima década, el incremento aparente de la hipersensibilidad alimentaria en todo el mundo estará balanceada por nuevos y más efectivos tratamientos.
Referencias
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