Cumplimos con pasarles algunas paginas que cuestionan los medicamentos psiquiatricos

DENUNCIAS DENUNCIAS <denunciasynoticias@...> wrote:

Cumplimos con pasarles algunas paginas que cuestionan los medicamentos psiquiatricos:

 

• http://www.geocities.com/bakuninn/antipsiquiatria.htm 
• http://www.sindominio.net/versus/paginas/actividades/Textos_jor/text/contraps_antipsiq.htm
• http://www.antipsiquiatria.com/
• http://www.cop.es/colegiados/O-00763/ENLACES.htm

 

Denunciasynoticias

Mario Lopez Ibáñez <lonko@...> escribió:

Harry:

 

El Clonacepam (Ravotril, Ritanil, Rivotril, Valpax) tiene menos potencial adictivo, pero de todas maneras lo tiene. Todos los medicamentos en los que se siente la accion  , tiene potencial adictivo. Los benzodiacepinas , TODAS, son adictivas

----- Original Message -----

From: harry com

 

el ritanil o rivotril es una benzodiazepina que se usa para prevenir la epilepsia y ahora se utiliza para prevenir los ataques de panico.

es superior a otras bendodiazepinas porque no produce acostumbramiento.

SALUDOS.

Mario Lopez Ibáñez <lonko@...> escribió:

La Agenda oculta:         Sorcha Faal   17/07/2005     Uno de nuestros amigos norteamericanos me preguntó recientemente si sabíamos que los niños norteamericanos estaban siendo drogados y contesté, que aunque era vagamente familiar con este problema, había que realizar más estudios para que pudiera referirme a él.     Posteriormente a esa pregunta, tuve ocasión para preguntarle a varios departamentos dentro de nuestro Ministerio de Salud en Rusia y encontré que la narcotización de los niños norteamericanos no tiene nada que ver con su salud, pero es en cambio, solo una parte del funcionamiento de una inmensa Inteligencia de Estados Unidos, diseñada para provocar en la totalidad de la población norteamericana, un fenómeno psicológico conocido como "Disonancia Cognitiva"Disonancia cognitiva y que se describe como:      "Disonancia cognitiva es un fenómeno psicológico que se refiere a la incomodidad que se siente ante una discrepancia entre lo que usted ya sabe o cree y nueva información o interpretación. Esto por consiguiente, ocurre cuando hay necesidad de acomodar nuevas ideas y puede ser necesario para esto, desarrollar de tal forma que lleguemos a estar 'abiertos' a ellos."      Los archivos de Inteligencias rusas, que contienen numerosos documentos de la ex-KGB de finales de los años 60, describe con detalles casi satánicos una amalgama de  Organizaciones de Inteligencias, Autoridades Médicas y Conglomerados de los Medios de comunicación norteamericanos para infligir sobre una confiada población civil, uno de los planes más insidiosos en la historia, en ser diseñados para subyugar a una Nación entera narcotizándola.    El plan no se ha llevado a cabo en pequeña escala, sino a una escala tan enorme hasta lograr la meta de 'alterar la base psicológica de los input', como fue descrito por un Informe de la Agencia Central de Inteligencia de EEUU, de más de 100 millones de civiles norteamericanos en el año 2004.     Quizás no fue sólo una coincidencia que una de las drogas más populares en infantes y nombrada Ritalin, fue deslizada en la conciencia norteamericana a través del vehículo de una de sus películas satánicas más populares llamada "El Exorcista", y tal como lo podemos leer en un artículo del sitio web Reel Movie Critic sobre el personaje principal de esta película que es una muchacha, dice; "Regan es diagnosticada con un desorden nervioso y se le administra la versión infantil de Prozac… Ritalin (fluoxetina).  Los doctores le aseguran que esto le ayudará. En lugar de mejorar, Regan se pone mucho peor."    Pero no a este Ritalin narcotiza exclusivamente tiene millones de niños americanos se sujetado a, pero también otro del más peligroso de mente que altera las drogas nombrado Pemoline, y cuando nosotros podemos leer era una de las 'favoritas' de la CIA, y cuando nosotros podemos leer casi justo de sus experimentos,.... "Antes de ser nombrado "Cinque y fundar el SLA, (Ejército de Liberación Simbiótica), Donald DeFreeze había sido un delincuente menor, inculto y vulgar que, entre 1967 y 1969, trabajó como informante para la Unidad de Inteligencia de Desorden Público del LAPD (Departamento de Policía de los Ángeles).    "Él se encontraba encarcelado en la Prisión Estatal de Vacaville "al mismo tiempo que la CIA estaba llevando a cabo experimentos de Control Mental bajo el nombre de MKSEARCH Subproject 3", escribe el Dr Colin Ross en su 'Bluebird: La Creación deliberada de Personalidades Múltiples por Psiquiatras'. "Estos experimentos involucraban la administración de la droga Pemoline [aparentemente investigando las funciones de la memoria]... bajo la dirección del Dr. James Hamilton, tal como fue confirmado en una carta del 18 de octubre de 1978 de Frank Carlucci, Director Diputado de la CIA [más tarde Presidente del Grupo Carlyle] al miembro del Congreso, Leo Ryan [posteriormente asesinado en Jonestown, durante la finalización de otro experimento]."    Ambos,  Ritalin y Pemoline por igual, las drogas alteradoras de mente más poderosas tienen rigurosas advertencias sobre su uso en infantes.     Para Pemoline estas advertencias dicen, " Pemoline no es recomendada para niños menores de 6 años, ya que no se ha establecido su seguridad y eficacia en este grupo etario. La experiencia clínica sugiere que en niños sicópatas, la administración de Pemoline pueda exacerbar síntomas de trastornos de la conducta y desorden de pensamientos. No se han establecido totalmente aún, los efectos a largo plazo del uso de Pemoline en niños".    Para el Ritalin estas advertencias dicen lo mismo, "Ritalin no debe usarse en niños menores de 6 años de edad, ya que la seguridad y eficacia en este grupo etario no se ha establecido.  La experiencia clínica sugiere que en niños sicópatas, la administración de Ritalin pueda exacerbar síntomas de trastornos de la conducta y desorden de pensamientos. No se han establecido totalmente aún, los efectos a largo plazo del uso de Ritalin en niños".    En el primero y más sorprendente de los hechos con respecto a estas poderosas drogas de la mente es que ellas se administran a estos niños norteamericanos para una enfermedad que ni tan siquiera existe, que ellos llaman ADHD (Déficit atencional desorden de hiperactividad) y de la cual se dice que es: "La etiología específica de este síndrome es desconocida y no existe ninguna prueba de diagnóstico. El diagnóstico adecuado no sólo requiere de recursos médicos, sino también de recursos especiales psicológicos, educativos y sociales".    Pero aún más sorprendente es que estas drogas que se administran a los niños norteamericanos, para una enfermedad que ni tan siquiera existe, y ni siquiera sirven tal como lo podemos leer desde el informe científico del Departamento Médico y Químico del Laboratorio Nacional Brookhaven de Estados Unidos, titulado "cinética del cerebro de Methylphedinate (Ritalin) Enantiomers después de la Administración Oral"  qué establece;    "Tomado en conjunto, nuestros estudios indican por primera vez, que hay un compuesto que es absorbido por el tracto gastrointestinal y luego entra al cerebro después de la administración oral de MP (Methylphenidate, Ritalin). Sin embargo, aunque nosotros confirmamos que el  MP entra en el cerebro después de la administración oral, la forma química de la radioactividad en el cerebro después de la administración de MP, no es la del nombrado compuesto administrado sino, un metabolito identificado tentativamente como 0-hydroxy-MP. Nuestros resultados vigorosamente sugieren la importancia y la necesidad urgente de entender bien esta droga".    Entonces, la pregunta debería ser, ¿Porque habría que darle a los niños una poderosa droga alteradora de la mente que no funciona en estos niños?  La respuesta a esto yace en el aspecto más peculiar de estas dos drogas alteradores de la mente cuyos compuestos más efectivos y activos se excretan mayoritariamente a través de la orina de los niños que la consumen.     De Pemoline:  " Pemoline se excreta principalmente por los riñones; se recuperan aproximadamente el 75% de una dosis oral en la orina dentro de las 24 horas. Aproximadamente el 43% de Pemoline se excreta inalterado."    De Ritalin: "Después de la administración oral de Ritalin, 78 al 97% de la dosis se excretan en la orina y del 1 al 3% en los excrementos en forma de metabolitos, dentro de 48 a 96 horas."    Ahora, la importancia de éstas drogas alteradoras de la mente que entran en el suministro de agua de las grandes ciudades norteamericanas,  puede encontrarse en los estudios de muchas Universidades norteamericanas, como la Universidad Estatal de Arizona quién en su informe de agosto del 2000, titulado "Farmacéuticos en nuestro suministro de agua" estableció:   "Desarrollados para promover la salud humana y el bienestar, ciertos farmacéuticos están llamando la atención ahora como una potencial nueva clase de contaminantes del agua. Drogas tales como antibióticos, antidepresivos, píldoras de control de natalidad, medicamentos para infartos, tratamientos de cáncer, analgésicos, tranquilizantes y compuestos para bajar el colesterol han sido detectados en variadas fuentes de agua.    ¿De dónde vienen ellos? Las industrias farmacéuticas, hospitales y otras locaciones médicas son las fuentes obvias, pero los hogares también contribuyen con una porción significante. Las personas se deshacen a menudo de medicinas sin usar vaciándolas en los retretes y las excretas humanas pueden contener una variada cantidad de medicinas incompletamente metabolizadas. Estas drogas pueden pasar intactas a través de los medios de tratamiento de aguas servidas convencionales hacia canales de regadío, lagos e incluso a los acuíferos. Aún más, los farmacéuticos descartados terminan a menudo en los vertederos y rellenos de tierra, significando así, una amenaza para las aguas subterráneas subyacentes.   Los investigadores Christian G. Daughton y Thomas A. Ternes informaron en la publicación de diciembre de "Perspectivas de Salud Medioambiental" que la cantidad de farmacéuticos y productos del cuidado personal que entran en el ambiente anualmente es casi igual a la cantidad de pesticidas usados cada año."    De la efectividad de los contaminados suministros de agua de una nación capaces de afectar a toda su población no hay ninguna duda, tal como fue evidenciado en este semanario de noticias de los Estados Unidos sobre los efectos de estos eventos en sus propios bebés recién nacidos, tal como lo podemos leer en la publicación de Palm Beach Post News Service en su artículo titulado "Encuentran elementos tóxicos en el cordón umbilical de recién nacidos" y dice;     "En un estudio de comparación emitido hoy, investigadores encontraron un promedio de 200 compuestos industriales, contaminantes y otros químicos en la sangre del cordón umbilical de recién nacidos, incluyendo siete pesticidas peligrosos - algunos de ellos prohibidos en EEUU hace más de 30 años. El informe, Sobrecarga corporal - La polución en los recién nacidos, del Grupo de Trabajo en Medioambiente con base en  Washington, D.C. , descubrió 287 químicos en la sangre del cordón umbilical de 10 recién nacidos. De estos químicos, 76 , causan cáncer en humanos o animales, 94 son tóxicos para el cerebro y el sistema nervioso y 79 causa defectos en nacimiento o desarrollo anormal en pruebas en animales".    Estados Unidos, a diferencia de Rusia, China y la mayoría de los países europeos, no exige que sus suministros de agua sean analizados para estas, las más peligrosas drogas alteradoras de la mente y tal como leemos en lo informado por la BBC News Service en su artículo titulado "Prozac fue encontrado en los suministros de agua potable del Reino Unido", estas drogas se acumulativas en el ambiente,    "Trazas del antidepresivo Prozac (fluoxetina) se ha encontrado en el suministro de agua del Reino Unido. El periódico Observer Sunday de Londres publicó que un informe de la Agencia del Ambiente advirtió que la droga se está acumulando en ríos y aguas subterráneas que son usadas para beber".    Científicos creen que Prozac encuentra su camino hasta el agua en la mesa desde las agua tratadas y algunos especulan que puede afectar la fertilidad humana. Según el artículo del Observer, 24 millones de recetas para Prozac son prescritas todos los años en Gran Bretaña, un país con una población de 60 millónes de habitantes. Los SSRI [S(elective) S(erotonin) R(euptake) I(nhibitor)] como el Prozac se han puesto algo polémicos en los recientes años. Estas medicaciones se prescriben cada vez más a niños, a veces sin las pruebas de su efectividad".    La importancia de estos hechos y según los documentos de la CIA obtenidos por la ex KGB soviética, yace no solo en el uso de Ritalin y Pemoline, sino en la forma específica y más poderosa que ellos interactúan con la droga más prescrita en los Estados Unidos llamada Hydrocodone y qué, según las estadísticas para Estados Unidos en el 2004, fue la droga mas prescrita ascendiendo a 92.719.975 de dosis.    Hydrocodone fue manufacturada por primera vez a primncipios de 1920 por una compañía farmacéutica alemana Knoll bajo la dirección del Régimen Nazi. Tal como su nombre denota, Hydrocodone es la molécula de codeína unida a un átomo de hidrógeno. En ese momento, Knoll creyó que la codeína hydrogenizada podría ser menos tóxica y más fácil en el estómago ya que su uso principal era para los soldados alemanes quienes bajo las órdenes del Régimen Nazi serían narcotizados y tal como leemos en el Der Spiegel News Service alemán en su artículo titulado "Los soldados drogados de Hitler" qué dice;    "Los Nazis predicaban la abstinencia en el nombre de promover la salud nacional. Pero cuando llegó el momento de su Guerra Relámpago, ellos no tevieron náuseas para bombear hasta el tope a sus soldados con drogas y alcohol. Speed fue la droga escogida, pero muchos otros se volvieron adictos a la morfina y al alcohol. Durante el corto período entre abril y julio de 1940, más de 35 millones de tabletas de Pervitin e Isophan (una versión ligeramente modificada producida por la compañía farmacéutica Knoll) fueron enviadas al ejército y a la fuerza aérea alemana."     Virtualmente desconocido es para los norteamericanos de hoy, que el Dictador Nazi,  Hitler, tenía como sus aliados más poderosos a las corporaciones químicas y farmacéuticas de Alemania, tal como leemos el informe de la Fundación de Salud, Dr. Rath, "El emporio económico corporativo alemán más poderoso en la primera mitad de este siglo era Interessengemeinschaft Farben o IG Farben en corto.    Interessengemeinschaft significa "Asociación de Intereses Comunes" y no era nada más que un poderoso cartel de BASF, Bayer, Hoechst y otras compañías químicas y farmacéuticas alemanas. IG Farben fue el único donador más grande en la campaña por la elección de Adolph Hitler. Un año antes de que Hitler tomara el poder, IG Farben donó 400,000 marcos alemanes a Hitler y a su partido Nazi. De acuerdo con esto, después de la toma del poder de Hitler, IG Farben fue el más grande profitador de la conquista alemana del mundo, la Segunda Guerra Mundial".    Igualmente desconocido para estos norteamericanos es que su actual Presidente tiene igualmente como sus partidarios más poderosos a estos mismos intereses y cuando nosotros podemos leer lo informado por el Herald Tribune News Service de Sarasota en su artículo del 11 de noviembre del 2000, titulado "La familia de Bush apoyó al Tercer Reich" y dice, "Tal como GW Bush lo había prometido, ha reclutado a consejeros competentes y experimentados". Sin embargo a pesar de su aparente diversidad, ellos tienen un común denominador. La América que ellos reflejan es aquella del petróleo, la farmacéutica, la armamentista, Wall Street y los intereses eugenésicos están hace largo tiempo asociados con la familia Bush.   Hace setenta años, una similar configuración de petróleo, farmacéuticas, químicas, suministro militares e intereses eugenésicos fueron organizados por Wall Street en IG Farben/Standard Oil, la potencia industrial de Hitler.  Para comprender la real importancia de lo que el gabinete de GW Bush ha reunido para lograr sus metas, es esencial entender la historia de IG Farben, su relación con las corporaciones norteamericanas y como juntos, ellos aplican  modernas tecnologías a la tarea eugenesia o racismo científico. Según el fiscal para los crímenes de guerra nazi del Departamento de Justicia, John Loftus - quién es es hoy director del Museo del Holocausto de Florida- "La fortuna de la Familia Bush vino del Tercer Reich",    Los sorprendentes hechos de sólo una de estas drogas, Ritalin, están casi más allá de la comprensión:      1.) En 1990, 900,000 niños norteamericanos consumían Ritalin.    2.) Hoy en día, algunos estiman que el número total de niños con Ritalin ha aumentado a razón de 4 a 5 millones, o más, por año    3.) EEUU usa ahora el 90% del Ritalin del mundo - más de cinco veces el consumo del resto del mundo en su conjunto.    4.) La sala de emergencias visitada por niños entre 10 y 14 años involucrados en intoxicación por Ritalin ha alcanzado el mismo nivel ahora, de aquellos por cocaína lo cual indica la existencia de una escalada en el abuso de esta droga altamente adictiva.    5.) El 80% de los menores con Ritalin son varones.   Datos 1 a 5 en:  http://www.drugrehabamerica.net/FAQ-ritalin.htm   Cuando Ritalin y Pemoline se combinan en los suministros de agua de norteamérica con Hydrocodone, los cambios metabólicos que entonces ocurren, confabulan para hacer el derivado sedativo de la cocaína más poderoso producido en la vida.   Entregando esta mezcla potente, ahora a través de sus suministros nacionales de agua potable, los norteamericanos comprenden ahora, la mayor cantidad de personas en ser narcotizada masivamente en la historia de la humanidad.    Los efectos en no sólo estos americanos, sino de hecho sobre todo el mundo, puede verse por la aparición del Nuevo Imperio Norteamericano en su intento en la Conquista y Dominio Mundial y exactamente igual que sus Colegas alemanes Nazis del último Siglo. Y al igual que sus colegas alemanes, el pueblo norteamericano ha sido narcotizado para aceptar todo lo que sus Líderes Militares les pidan que ellos hagan.     Al mismo tiempo, han sido completamente despojados de sus libertades, incluso han permitido que sus Cortes Federales les quiten sus tierras, estos norteamericanos realmente creen las mentiras de sus Líderes Militares, que ellos están luchando una Guerra por la libertad.    Pero los hechos más verídicos con respecto a los sentimientos de los gobernantes de EEUU sobre sus propios ciudadanos, pueden encontrarse en los archivos más secretos de inteligencia de su propio gobierno recientemente destapados por un hacker británico y tal como leemos en lo informado por el británico Guardian Unlimited News Serviceen su artículo titulado "Game Over", en el cual el hacker británico declaró;    "Y también encontré estos horribles videos de entrenamiento para las Fuerzas Especiales de tipos que corren alrededor, emulando combates en barrios. Era ridículo. Esas palabras amarillas parpadeando en la pantalla: '¡BRUTALIDAD! ¡RECUERDE LA BRUTALIDAD!  ¡PROVOQUE TERROR! ¡DOMINIO!'"      Cualquiera sean los eventos del futuro que han de venir, esto es lo que debemos saber ahora, los EEUU que acostumbraban a ser ya no son más, ahora en su lugar está el régimen más espantoso, desalmado y bárbaro que el Mundo ha visto alguna vez.   © July 17, 2005, EU and US all rights reserved.   Original en: http://www.whatdoesitmean.com/index782.htm   Traducción: Animalweb 18/07/2005

Espectro clínico de los ANCA.

Introducción:
Los ANCA (anticuerpos contra los antígenos del citoplasma de los neutrófilos) fueron descriptos por primera vez en 1982 en pacientes con glomerulonefritis pauci-inmune (1). Inicialmente se consideró que estos anticuerpos estaban asociados a infecciones con el virus de Ross (Ross River virus). Sin embargo, en 1985, los ANCA se asociaron a la granulomatosis de Wegener (GW) (2) En pocos años más se estableció un nexo entre los ANCA y varias otras entidades relacionadas, la GW, la poliangeitis microscópica (PAM), y las vasculitis "limitadas al riñón" (glomerulonefritis pauci-inmunes sin evidencias de enfermedad extrarenal) (3,4) Los ANCA juegan un rol crítico actualmente en el diagnóstico y en la clasificación de las vasculitis. Además, existe todavía un debate acerca de la importancia de los ANCA en la patogénesis y patofisiología de estos trastornos.

Aspectos técnicos de laboratorio

Hay actualmente 2 tipos de tests de laboratorio usados para el diagnóstico de los ANCA:
· Tests de inmunofluorescencia, que usan alcohol como fijador de los leucocitos.
· Estudio de antígenos específicos purificados, con el método de ELISA

De esas 2 técnicas, el test de inmunofluorescencia es más sensible y el ELISA más específico. Por lo tanto el "approach" más adecuado cuando se solicitan estos anticuerpos, utilizar como método de "screening" la inmunofluorescencia, y cuando son positivos, confirmarlos con el método de ELISA (5,6)
Sin embargo, como estas 2 técnicas no están estandarizadas, la sensibilidad y especificidad variará de acuerdo al laboratorio.
En las vasculitis, los 2 antígenos más relevantes son la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO). Tanto los antígenos PR3 como los MPO están localizados en los gránulos azurófilos de los neutrófilos, y en en los lisosomas peroxidasa positivos de los monocitos. Los anticuerpos dirigidos específicamente a estos targets (PR3 y MPO) son denominados ANCA-PR3 y ANCA-MPO respectivamente.

Patrones de inmunofluorescencia en vasculitis
Cuando el suero de los pacientes con vasculitis asociada a ANCA se incuba con neutrófilos humanos fijados con etanol, se pueden observar 2 patrones mayores de inmunofluorescencia (Figuras 1 y 2):
· Con el patrón ANCA-C la tinción es difusa en todo el citoplasma. En la mayoría de los casos, los que causan este patrón de inmunofluorescencia son los anticuerpos dirigidos a PR3 (Figura 1) (7,8), aunque ocasionalmente pueden causarlo los ANCA-MPO.
· Con el patrón ANCA-P o patrón perinuclear, se observa un patrón de tinción alrededor del núcleo, que en realidad representa un artefacto ocasionado por la fijación con etanol. Con la fijación de los neutrófilos con etanol, los gránulos se cargan positivamente y son atraidos por las cargas negativas de la membrana nuclear, dando el aspecto en la inmunofluorescencia de un patrón perinuclear. (3) Entre los pacientes con vasculitis, este patrón perinuclear es usualmente producido por anticuerpos dirigidos contra MPO (y solo ocasionalmente contra PR3).

Patrones de inmunofluorescencia en condiciones no vasculíticas.

Patrones de ANCA atípicos pueden aparecer en la inmunofluorescencia en pacientes con condiciones inmuno mediadas diferentes de las vasculitis (por ej colagenopatías, enfermedades inflamatorias intestinales, y hepatitis autoinmune) Tales pacientes, generalmente se confunden con patrones ANCA-P.

Precaución cuando se interpretan resultados positivos en la inmunofluorescencia.
Por varias razones se requiere precaución en la interpretación de los patrones de inmunofluorescencia, tanto para ANCA C como para ANCA P. Esas razones son:

· Existe un componente subjetivo en la interpretación de los análisis de inmunofluorescencia, debido a que ellos se basan estrictamente en patrones visuales; esto a veces no es fácil, y así, el valor predictivo positivo o negativo de un test dado, depende de la experiencia del individuo que lleva a cabo el análisis. El valor predictivo positivo o negativo de un test es más confiable si proviene de un laboratorio de investigación que de un laboratorio comercial.
· El test de ANCA sigue aún siendo no estandarizado y no hay referencias para rangos normales. La mayor experiencia con este tipo de tests es en los centros de investigación, siendo difícil extrapolar esta experiencia a los centros comerciales.
· Los resultados de la inmunofluorescencia no son altamente específicos. El patrón ANCA-C para vasculitis, tiene mayor especificidad que el patrón ANCA-P. Sin embargo, en un centro de investigación se observó que aún los ANCA-C positivos en la inmunofluorescencia, solo presentaron vasculitis el 50% de los casos (9). En otro estudio, el valor predictivo positivo del ANCA-C para GW fue solo de 28% (10).

· Algunos anticuerpos dirigidos a las proteínas de los gránulos azurófilos pueden causar patrones de tinción ANCA-P en la inmunofluorescencia. Ellos incluyen anticuerpos contra la lactoferrina, elastasa, catepsina G, inhibidor bactericida de la permeabilidad, catalasa, lisozima, betaglucuronidasa, y otros. Un patrón ANCA-P positivo puede ser detectado en una amplia variedad de trastornos inflamatorios, y tiene baja especificidad para vasculitis. Un test positivo debe, por lo tanto, ser indicación de un test de ELISA para determinar el anticuerpo específico (o anticuerpos) responsable del patrón.

· Debido a la dificultad en distinguir el patrón inmunofluorescente de ANCA-P del patrón causado por los FAN (factores antinucleares), los individuos con FAN tienen frecuentemente ANCA-P "falsos positivos" en la inmunofluorescencia. Rigurosos testeos en la inmunofluorescencia para ANCA incluyen el uso de neutrófilos fijados con formalina y etanol como sustrato. Esto es debido a que los neutróflos fijados con formalina previene el reacomodamiento de los componentes cargados eléctricamente alrededor del núcleo. El uso de ambos sustratos permite la distinción entre anticuerpos que causan un patrón ANCA-P "verdadero" de aquellos dirigidos contra antígenos nucleares (FAN). Los tests de inmunofluorescencia fijados tanto con formalina como con alcohol deben ser hechos rutinariamente.

Enzimo-inmuno-ensayo (ELISA)

Los tests de ELISA específicos para PR3 como para MPO están comercialmente disponibles, y deben ser parte de cualquier approach estandarizado de ANCA. Tanto Los ANCA-PR3 como los ANCA-MPO tienen mayor especificidad, por lo tanto tienen mayor valor predictivo positivo que los tests de inmunofluorescencia, a los que ellos se corresponden (ANCA-C y ANCA-P respectivamente) (11). Sin embargo, pueden cometerse errores si estos tests no son llevados a cabo por laboratorios especializados. Hay también disponibles test de ELISA para otros antígenos, pero su indicación no está todavía clara.

Asociación con enfermedades

Los ANCA están asociados con muchos casos de GW, PAM. Síndrome de Churg-Strauss (SCS), "vasculitis limitadas al riñón", y ciertos síndromes vasculíticos inducidos por drogas. (12) En esas condiciones, los ANCA tienen especificidad para PR3 o para MPO, pero nunca para ambas.
En contraste a esas condiciones, la poliarteritis nodosa clásica (PAN) no está asociada a ANCA-PR3 ni ANCA-P, y la presencia de uno de estos anticuerpos sugiere otro diagnóstico. Los ANCA, que tienen diferentes especificidades antigénicas, pueden ser detectados en una variedad de trastornos gastrointestinales y otros trastornos reumáticos, particularmente en la inmunofluorescencia.

Granulomatosis de Wegener


Aproximadamente 90% de los pacientes con GW activa y generalizada tienen ANCA positivos. Hay un claro subgrupo de pacientes que a pesar de GW activa y generalizada no tienen ANCA positivos. Más aún, en formas limitadas de enfermedad (tales subgrupos en que predomina el compromiso de vías aéreas superiores sin afectación de pulmón ni riñón) hasta el 40% de los pacientes puede ser ANCA negativos.
Así, la ausencia de ANCA no excluye el diagnóstico de GW. En gran medida, la sensibilidad de ANCA- PR3 está directamente relacionada a la extensión severidad, y actividad de la enfermedad en el momento de realizado el test. (13)
Entre los pacientes con GW y ANCA positivos, 80% a 90% tienen ANCA-PR3. El resto tienen ANCA-MPO positivo.
La inflamación granulomatosa necrotizante, que es el marcador histopatológico de la GW, ha sido reportada tanto en pacientes con ANCA-PR3 como con ANCA-MPO.

Poliangeitis microscópica (PAM)


Aproximadamente 70% de los pacientes con PAM tienen ANCA positivo (14). En contraste a la GW, la mayoría tiene ANCA-MPO, y una minoría tienenANCA-PR3.
Debido a que ANCA-PR3 o ANCA-MPO pueden ocurrir tanto en GW como en PAM , los ANCA no sirven para diferenciar entre ambas enfermedades.
La distinción entre GW y PAM es importante, más allá de que el tratamiento es similar en ambos casos, en que hay tendencias distintas a las recidivas o brotes en ambas entidades, y si bien las dos pueden presentar reactivaciones o brotes una vez lograda la remisión es más probable que esto suceda en la GW.
Los ANCA son útiles para diferenciar la PAM de la poliarteritis nodosa (PAN), una vasculitis de arterias de tamaño mediano. Mientras que casi ¾ de los pacientes con PAM tienen ANCA positivo, la PAN clásica no se asocia a anticuerpos contra PR3 ni MPO.

Síndrome de Churg-Strauss. (SCS)


ANCA tanto PR3 como MPO han sido detectados en pacientes con SCS (16,21)
Aproximadamente 50% de todos los SCS tienen ANCA positivo, con un porcentaje mayor entre aquellos pacientes con enfermedad activa y no tratados. Los pacientes con SCS y ANCA positivo, tienen preferentemente ANCA-MPO. Como ejemplo, en una serie de 102 pacientes, 40 eran ANCA positivos y de ellos, 29 (73%) tenían ANCA-MPO. (21)
Algunos estudios sugieren la posibilidad de diferencias fenotípicas entre pacientes con SCS quienes son ANCA positivos en oposición a los ANCA negativos. (20,22) Los pacientes ANCA positivos más probablemente tengan glomerulonefritis, hemorragia alveolar, y enfermedad neurológica, mientras que los pacientes con SCS y ANCA negativos, más probablemente tengan compromiso cardíaco y otro compromiso pulmonar distinto de la hemorragia alveolar. Sin embargo, se está lejos de un consenso en este punto. Hay cierta superposición en los fenotipos entre pacientes con y sin ANCA (como pasa en GW y en PAM).

Vaculitis limitadas a riñón.


La vasculitis pauci-inmunes limitadas a los riñones se caracterizan por glomerulonefritis con poco o ningún depósito de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, y componentes del complemento). La mayoría de los pacientes con vasculitis limitadas al riñón son ANCA-positivo, con 75% a 80% teniendo ANCA-MPO. Hay datos más limitados que sugieren que puede haber otros anticuerpos dirigidos contra otros subtipos de ANCA proteína-2 de membrana asociada al lisosoma (LAMP-2) que son patogenicamente importantes en este contexto (23).
Las glomerulonefritis pauci-inmunes ANCA positivo son consideradas parte del espectro de GW/PAM, debido a que los hallazgos histopatológicos en el riñón, son indistinguibles de aquellos encontrados en la glomerulonefritis de la GW o de la PAM, y debido a que algunos pacientes quienes se presentan con enfermedad limitada al riñón, eventualmente exhiben manifestaciones extrarrenales tanto sea de GW como de PAM (24).

Enfermadad por anticuerpos anti-membrana basal (AMB)

Entre 10 a 40% de pacientes con enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular son ANCA positivo y el ANCA usualmente está dirigido contra MPO más que contra PR3 (25-28)

· Un estudio encontró que 38 de 100 sueros con anticuerpos anti-membrana basal también tenían ANCA (26), 25 tenían ANCA-MPO, 12 tenían ANCA-PR3, y 1 tenía ambos.
· Otro estudio reportó que 27 de 121 muestras de suero con anticuerpos anti-membrana basal también tenían ANCA (28). ANCA-MPO, ANCA-PR3, o ambos fueron detectados en 22, 1 y 4 muestras de suero respectivamente.

En pacientes que presentan ambos anticuerpos (ANCA y anticuerpos anti-membrana basal), la relación entre ambos anticuerpos es desconocida. La producción de ANCA puede preceder a la aparición de anticuerpos anti-membrana basal, causando lesiones pulmonares y renales conduciendo a la aparición de anticuerpos anti-membrana basal como consecuencia de la lesión renal. Sin embargo, casi todos los pacientes tienen ambos anticuerpos desde el primer examen.
La significación clínica de la asociación entre los dos anticuerpos no es clara. En algunos pacientes con ambos anticuerpos, no hay manifestaciones clínicas de GW, PAM ni de SCS. (27,29) Otros se presentan con signos no comunes para enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal, pero típicas de vasculitis sistémicas (púrpura, artralgias, e inflamación granulomatosa), sugiriendo la concurrencia de dos enfermedades (25). En algunos estudios, la presencia de ambos anticuerpos estuvo asociada con un peor pronóstico renal, que la presencia de un anticuerpo solo (29,30). En un estudio retrospectivo de biopsias renales con glomerulonefritis rápidamente evolutivas con formación de semilunas, la histología de los pacientes con ANCA-MPO y anti-membrana basal fue indistinguible, de la de los que tenían sólo ANCA-MPO(30).

Vasculitis por ANCA inducida por drogas.

Ciertas medicaciones pueden inducir vasculitis asociadas a ANCA. La mayoría de los pacientes con vasculitis inducida por drogas asociadas a ANCA tiene ANCA-MPO, frecuentemente en muy altos títulos (31) Además de los ANCA-MPO, la mayoría tienen anticuerpos contra la elastasa, o contra la lactoferrina. Un pequeño número tienen ANCA-PR3. En un estudio de 209 pacientes con hipertiroidismo, 13 pacientes (6%) fueron positivos para ya sea ANCA-MPO o ANCA-PR3, o ANCA dirigidos contra elastasa leucocitaria humana (32). La presencia de ANCA estuvo asociada con el tratamiento con drogas antitiroideas (odds ratio 11,8 95% IC de 1,5 a 93,3) La glomerulonefritis asociada a ANCA desarrolló en aproximadamente 1/3 de los pacientes (4 de 13).
Muchos casos de ANCA inducidos por drogas estan asociados con síntomas sistémicos, artralgias/artritis, y vasculitis cutánea. Sin embargo, pueden existir además, glomerulonefritis rápidamente evolutivas con formación de semilunas, y también hemorragia alveolar.
La asociación más fuerte entre el uso de medicamentos y la aparición de vasculitis asociada a ANCA es con el uso de antitiroideos:propiltiuracilo, metimazol, y carbimazol. Menos comunmente se han visto también con hidralazina, minociclina, penicilamina, allopurinol, procainamida, clozapina, fenitoína rifampicina, cefotaxima, isoniacida e indometacina.(33,37)
Las vasculitis asociadas a ANCA inducidas por drogas son tan poco frecuentes, que el temor a su aparición no debe hacer que nos abstengamos de usar cualquier droga cuando estas están bien indicadas. Sin embargo, cuando se usa cualquiera de estas drogas, el clínico debe estar atento a la aparición de algún signo o síntoma relacionado con la aparición de esta complicación, dado que la suspensión precoz de la medicación está en relación directa con el pronóstico.
Propiltiuracilo (PTU)
El PTU puede ser la droga que más frecuentemente se ha asociado a vasculitis por drogas asociadas a ANCA. En general, los pacientes con esta complicación, vienen tomando la droga por meses o aún años. Un porcentage relativamente alto de los pacientes que toman PTU desarrollan ANCA, pero sólo una minoría presentan vasculitis. En un estudio de corte transversal de pacientes medicados con PTU, por ejemplo, el 27% de los pacientes presentó seropositividad de ANCA-MPO (38).
Aunque los mecanismos de la seropositividad de ANCA y vasculitis causados por PTU no están bien definidos, se sabe que el PTU se acumula en los neutrófilos y que éste se liga a los antígenos MPO alterándolos. (39,40) Esta alteración puede, potencialmente conducir a la formación de autoanticuerpos en individuos susceptibles.
En pacientes quienes desarrollan vasculitis, el síndrome usualmente se resuelve con la interrupción del PTU, pero los casos severos pueden requerir el uso de corticoides y otros inmunosupresores. Después de suspender el PTU los ANCA usualmente siguen siendo positivos en títulos bajos, aún después que la vasculitis ha desaparecido.
Hidralazina
La hidralazina puede estar asociada a 2 síndromes reumáticos inducidos por drogas:

· Lupus inducido por drogas.
· Vasculitis por drogas asociadas a ANCA.

A diferencia del síndrome lúpico causado por hidralazina, la vasculitis por ANCA asociada a hidralazina frecuentemente se asocia a compromiso renal (glomerulonefritis pauci-inmune), anticuerpos anti-DNA de doble cadena, y altos títulos de ANCA-MPO, requiriendo entonces tratamiento además de la suspensión de la droga (31,41). En un reporte de 10 casos de vasculitis asociadas a ANCA inducido por hidralazina, 9 tuvieron compromiso renal (31). A pesar de administrar corticoides y ciclofosfamida, 2 pacientes fallecieron y 3 requirieron hemodiálisis. A los 6 meses estaban todos en remisión.
Minociclina:
La minociclina ha estado asociada a artritis, livedo reticularis, e inducción de ANCA en un reporte de 7 pacientes. (42) El patrón ANCA-P en la inmunofluorescencia, típicamente está dirigido contra antígenos menores tales como catepsina G, elastasa, y proteína bactericida de aumento de permeabilidad, más que contra MPO. (42,43) Los síntomas, típicamente se resuelven después de la suspensión de la minociclina., y recurren con la nueva administración. Algunos pacientes requieren tratamiento con corticosteroides.
Otras manifestaciones como glomerulonefritis con formación de semilunas y poliarteritis nodosa cutánea han sido descriptos con minociclina. (44,47)
Tratamiento
El manejo óptimo de las vasculitis inducidas por drogas asociadas a ANCA y el curso de la enfermedad es incierto e imprevisible, y esto en parte es consecuencia de que no hay muchos casos en la literatura.
La suspensión del agente causal puede ser la única intervención necesaria para casos leves. Esta conducta es la adoptada en pacientes con síntomas generales, artralgias/artritis, o vasculitis cutáneas pero sin compromiso pulmonar ni renal.
Los pacientes con manifestaciones más severas y compromiso pulmonar o renal requieren tratamiento con altas dosis de corticoides y aún ciclofosfamida.
El riesgo de recurrencia con la re-exposición a la droga no es claro. Dado la potencial morbilidad asociada con las vasculitis por drogas asociadas a ANCA, no se recomienda la re-exposición.

Nefritis intersticial inducida por drogas

La nefritis intersticial aguda inducida por drogas ocasionalmente ha estado asociada al desarrollo de ANCA, que reaccionan contra MPO, elastasa, y lactoferrina (48). La nefritis intersticial puede verse en vasculitis asociadas a ANCA (36,37).

Trastornos reumáticos no vasculíticos.



Los ANCA han estado asociados virtualmente a todos las condiciones reumáticas, incluyendo artritis reumatoidea, LES, síndrome de Sjögren, miopatías inflamatorias, artritis crónica juvenil, artritis reactivas, policondritis recidivante, esclerodermia, y síndrome antifosfolipídico. En la mayoría de los casos, el patrón de inmunofluorescencia es ANCA-P. También ocurren patrones atípicos en la inmunofluorescencia en este contexto, mientras que el patrón ANCA-C es raro.
El significado de estos hallazgos no es claro. Muchos reportes de ANCA en estas enfermedades son de la época en que no se disponía de ELISA para PR3 y MPO, y los ANCA eran detectados sólo por inmunofluorescencia. Una multitud de antígenos target han sido descriptos en estos pacientes, incluyendo lactoferrina, elastasa, lysozima, catepsina G, y otros.En algunos casos el antígeno target permanece no identificado.

Trastornos gastrointestinales autoinmunes


La positividad de ANCA es vista en 60% a 80% de los pacientes con colitis ulcerosa y su trastorno relacionado colangitis esclerosante primaria. En la enfermedad de Crohn, sólo se ven en 10% a 27%, y en bajos títulos.
Los ANCA-P en estas condiciones aparecen dirigidos contra la proteína de cubierta nuclear mieloide específica de 50 kilo-daltons (49). Otros antígenos reportados son BPI, lactoferrina, catepsina G, elastasa +, lisosima y PR3 (50).
El significado patogénico de estos anticuerpos no es claro. Los títulos de ANCA no varían con la actividad ni con la severidad de la enfermedad, y en la colitis ulcerosa no disminuyen después de la colectomía.

Fibrosis quística.


Los ANCA-MPO son comunes en pacientes con fibrosis quística, particularmente en aquellos con infecciones bacterianas de la vía aérea (51) El ANCA está dirigido contra BPI (bactericidal/permeability-increasing protein) (51) En una serie de 66 pacientes con fibrosis quística, BPI-IgA y BPI-IgG ANCA son encontrados en 83% y 91% respectivamente. Los títulos de anti-BPI están en relación directa a la severidad de la destrucción de la vía aérea. No está claro si esta relación representa un epifenómeno o una respuesta (adaptativa o maladaptativa) a la infección por gram-negativos con liberación de endotoxinas.

Otros.


Los ANCA han sido también observados en pacientes aislados con hepatitis autoinmune, lepra, enfermedad de Buerger, malaria, preeclampsia y eclampsia, endocarditis bacteriana subaguda, hemorragia alveolar difusa, nefritis lúpica, enfermedad de injerto vs huésped, infección por parvovirus B19, mononucleosis infecciosa aguda, y destrucción osteocondral inducida por cocaína (destrucción de la línea media por cocaína) (52,59).

Aplicaciones clínicas


En la práctica médica un resultado de ANCA positivo hace que debamos contestarnos las siguientes preguntas:



· El resultado es un "verdadero positivo"?


· Un ANCA negativo, descarta "vasculitis asociada a ANCA"?


· Un ANCA positivo nos exime de realizar una biopsia?


· Un aumento de los títulos de ANCA anticipa un brote de la enfermedad?

· Un ANCA persistentemente negativo asegura la remisión de la enfermedad?

Sobre la siguiente discusión en respuesta a las preguntas formuladas, debe tenerse en cuenta que los reportes de la literatura en que esta discusión se basa, los resultados de los tests están basados en la tecnología de los laboratorios de ivestigación, los cuales tienen mayores valores predictivos positivos y negativos que los laboratorios comerciales.

El resultado es un "verdadero positivo"?


Los errores de confiabilidad basados en los tests de inmunofluorescencia fueron descriptos antes. Tanto los resultados de ANCA-C como ANCA-P en la inmunofluorescencia deben ser confirmados siempre con el método de ELISA para ANCA-PR3 y ANCA-MPO.
Usando un test de inmunofluorescencia y ELISA en forma secuencial aumenta sustancialmente el valor predictivo positivo de los ANCA. En un estudio, el valor predictivo positivo del método de ELISA (combinando tests anti-PR3 y anti-MPO) para vasculitis asociadas a ANCA fue superior a la inmunofluorescencia (83% vs 45%) (9). Para pacientes con ambos tests positivos (inmunofluorescencia y ELISA) el valor predictivo positivo ascendió a 88%.

Un ANCA negativo, descarta "vasculitis asociada a ANCA"?(vasculitis de pequeños vasos como GW, PAM, SCS o vasculitis por ANCA limitada a riñón)

Debido a que hasta 40% de los pacientes con GW limitadas a vía aérea superior (y 10% de aquellos con severa enfermedad) no tienen ANCA, un ANCA negativo no excluye GW. Además, 30% de todos los pacientes con PAM y quizás 50% de SCS tienen también ANCA negativos. Más aún, la positividad o negatividad de los ANCA puede cambiar con el tiempo; pacientes con ANCA en la presentación del cuadro, con síntomas generales e infiltrados pulmonares que tienen ANCA negativos, pueden transformarse en ANCA-PR3 positivos cuando la enfermedad se generaliza (por ejemplo cuando se agrega glomerulonefritis). Un ANCA negativo puede, por lo tanto dar la falsa sensación de tranquilidad en el momento de descartar la enfermedad.



Un ANCA positivo nos exime de realizar una biopsia?

El valor predictivo de los ANCA, dependen de las manifestaciones clínicas del paciente en quien se lleva a cabo el test. Por ejemplo, el hallazgo de un test de ANCA positivo en un paciente con una glomerulonefritis rápidamente progresiva, es predictor de la presencia de GW, PAM, o glomérulonefritis idiopática pauciinmune con una certeza de 98% (7,60).
Sin embargo, la certeza es sustancialmente menor, en presencia de ANCA en pacientes con síntomas o signos clínicos menos importantes tales como sinusitis crónica.
La certeza deiagnóstica de los ANCA, fue evaluada en un gran estudio multicéntrico cooperativo Europeo. En él, los investigadores compararon 169 pacientes recientemente diagnosticados y 189 pacientes previamente diagnosticados con vasculitis sistémicas idiopáticas o glomerulonefritis rápidamente evolutivas, y 184 controles (pacientes con otras vasculitis, tales como Takayasu, arteritis de células gigantes o glomerulonefritis no vasculíticas), y 740 controles sanos (6).
A todos ellos se les realizaron tests de inmunofluorescencia para ANCA y ELISA anti-PR3 y anti-MPO.
Se obtuvieron los siguientes resultados:
· En la granulomatosis de Wegener (GW), la sensibilidad de ANCA-C, ANCA-P, anti-PR3, y anti-MPO, fueron 64, 21, 66, y 24% respectivamente. En la poliangeítis microscópica (PAM), las sensibilidades fueron 23, 58, 26, y 58% respectivamente. En las glomerulonefritis rápidamente evolutivas idiopáticas, las sensibilidades fueron 36, 45, 50, y 64% respectivamente.
· La combinación de test de inmunofluorescencia indirecta y ELISA aumentaron la sensibilidad y la especificidad. La sensibilidad de ya sea ANCA-C más anti-PR3 o ANCA-P más anti-MPO fue 73,67, y 82% para GW, PAM, y glomerulonefritis idiopatica con formación de semilunas pauci-inmune, respectivamente. La especificidad fue 99% para ambas combinaciones.
La pregunta de si el tratamiento puede comenzarse sin necesidad de biopsia es controversial. Algunos clínicos inician tratamiento sin biopsia previa en casos seleccionados en que la presentación clínica es altamente consistente con vasculitis pauci-inmune y en las que los resultados de los tests de ANCA no dejan dudas (tanto ANCA-C y PR3 positivo)
Si embargo, nosotros creemos todo intento razonable que confirme la sospecha con pruebas histopatológicas debe realizarse, sobre todo porque estos pacientes deberán ser sometidos a tratamientos prolongados con medicaciones potencialmente tóxicas. Si la biopsia no puede ser obtenida en forma inmediata, no debe retrasarse el tratamiento, y la biopsia realizarla lo más pronto posible después de comenzado el tratamiento. La iniciación de la terapia sin confirmación anatomopatológica puede ser apropiada en casos seleccionados, tales como pacientes en insuficiencia respiratoria dependiente de respirador, con manifestaciones extrapulmonares, en quienes una biopsia pulmonar agregaría mucha morbimortalidad. Aún en este contexto, se debe hacer un intento de confirmar el diagnóstico por biopsia de tejido, una vez que el paciente se estabilice.
En resumen, la biopsia es todavía requerida para documentar la presencia o ausencia de glomerulonefritis pauci-inmunes con semilunas en pacientes ANCA positivos en quienes el diagnóstico anatomopatológico no puede realizarse de una manera menos invasiva (por ejemplo biopsia de lesión nasal).
Como se dijo antes, muchos análisis están disponibles, pero no son suficientemente precisos, y la potencial toxicidad de las terapias utilizadas en las enfermedades ANCA positivas es demasiado grande para basarse solamente en la serología.

Los aumentos de títulos de los ANCA anuncia una recidiva o recaida de la enfermedad?


Varios estudios han demostrado que la elevación de los títulos de ANCA en si mismos NO es predictor de brote o recidiva (61-63).
Las terapias de las vasculitis asociadas a ANCA (cursos agresivos de corticosteroides y agentes citotóxicos) conlleva sustanciales riesgos, incluyendo severas infecciones, cistitis, cáncer de vejiga, fibrosis pulmonar, y muerte. Tratar a estos pacientes con aumento de los títulos de ANCA resultaría en riesgos innecesarios de toxicidad en un porcentaje sustancial de pacientes. Debido a ello, el aumento del título de los ANCA, como único parámetro, no es indicación de tratamiento. Una recomendación razonable es seguir de cerca a estos pacientes con aumento de los títulos de ANCA pero no cambiar el tratamiento, a menos que haya signos claros de enfermedad activa.
Una revisión sistemática de 22 estudios con vasculitis asociadas a ANCA fue incapaz de demostrar que la solicitud seriada de ANCA tenga alguna utilidad (67). Sin embargo, una proporción sustancial de estas vasculitis pueden recidivar (65). La terapia solo debe ser instituida basada en evidencias de recidiva clínica.

Los títulos de ANCA persistentemente negativos aseguran quiescencia de la enfermedad?


Si un paciente era ANCA-positivo durante el período de actividad de enfermedad, un status ANCA-negativo es consistente, (aunque no está absolutamente probado) con remisión. Esto fue ilustrado en un reporte en el que 37 de 100 pacientes con vasculitis asociadas a ANCA que sufrieron recidiva durante el período de observación (65) De esos, 13 (8%) tenían ANCA negativos al momento de la recidiva.

Resumen y recomendaciones:

Temas técnicos:



Los tests de ANCA juegan un rol crítico en el diagnóstico y clasificación de las vasculitis. Dos tipos de tests de ANCA están disponibles y son de uso amplio:



1) Test de inmunofluorescencia indirecta.
2) ELISA.



De esas dos técnicas, el test de inmunofluoresccencia es más sensible y el ELISA es más específico. El approach óptimo para testear ANCA es, por lo tanto, utilizar los tests de inmunofluorescencia como metodología de screening, si está disponible, y confirmar todos los resultados positivos con ELISA dirigido a targets antigénicos específicos.
Dos patrones mayores de inmunofluorescencia han sido descriptos, el ANCA-C y el ANCA-P. Por varias razones se requiere precaución en la interpretación de ambos patrones. Una de esas razones es que la interpretación del test es subjetiva. Otra razón es que no es un test altamente específico; los anticuerpos contra las proteínas de los gránulos azurófilos pueden causar un patrón de tinción ANCA-P; y que los individups con FAN positivos tienen frecuentemente falsos positivos de ANCA por inmunofluorescencia.
En vasculitis, los 2 target antigénicos para ANCA son la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO). Los anticuerpos con target específicos para PR3 y MPO son llamados ANCA-PR3 y ANCA-MPO respectivamente. Los kits comerciales para ELISA para anticuerpos PR3 y MPO están disponibles para la venta, y deben formar parte de cualquier estudio de ANCA. Los ANCA-PR3 y ANCA-MPO estan asociados con sustancialmente mayores especificidades y mayores valores predictivos positivos que los patrones de inmunofluorescencia, a los que ellos usualmente corresponden (ANCA-C y ANCA-P respectivamente)

Condiciones asociadas

Los ANCA están asociados con muchos casos de GW, PAM, SCS, vasculitis limitadas al riñón, y ciertas vasculitis inducidas por drogas. En esas condiciones, los ANCA tienen consistentemente especificidades para ya sea PR3, o MPO, pero casi nunca para ambos.
Los ANCA que tienen diferentes especificidades antigénicas pueden también ser detectadas en una variedad de trastornos reumáticos y gastrointestinales, particularmente por inmunofluorescencia. El significado clínico de este hallazgo inespecífico en esos trastornos no es claro.
Entre 10 y 40% de los pacientes con anticuerpos anti-membrana basal glomerular son también ANCA positivos.

Aplicaciones clínicas.


El uso extensivo y frecuente mal uso de ANCA en la práctica clínica trae a discusión algunos aspectos:
· Los resultados de la inmunofluorescencia tanto ANCA-C como ANCA-P, deben ser confirmados por los antígenos específicos por ELISA para ANCA-PR3 como ANCA MPO.
· Debido a que hasta 40% de los pacientes con GW limitada (y 10% de aquellos con enfermedad severa) no tienen ANCA, un ANCA negativo no descarta GW. Además, 30% de todos los pacientes con PAM y quizás 50% de aquellos con SCS son tamnién ANCA negativos. Así, si el escenario clínico es sugestivo, una biopsia tisular debe ser obtenida.
· Cuando se evalua un paciente con "síndrome de pulmón-riñón", nosotros sugerimos obtener ANCA y anticuerpos anti membrana-basal.
· El valor predictivo de un test de ANCA depende de la presentación clínica del paciente en quien el test es llevado a cabo, y del laboratorio que lleva a cabo el test. Creemos que todo intento razonable para confirmar la sospecha clínica con pruebas histopatológicas debe ser realizado antes de someter a los pacientes a tratamientos con medicaciones potencialmente tóxicas.
· El uso de los títulos crecientes de ANCA como único elemento para diagnosticar recidiva es insuficiente, y no debe recomenzar terapia inmunosupresora en base sólo a este dato.
· Si un paciente fue ANCA positivo durante un período de actividad de la enfremedad, un ANCA persistentemente negativo es consistente y sugestivo de remisión, aunque esto no es absolutamente cierto en todos los casos.



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El iPhone, el nuevo estetoscopio?

El estetoscopio, ese símbolo de la medicina y herramienta inseparable de los facultativos, podría empezar a desparecer de los hospitales en todo el mundo con la llegada de una nueva aplicación para el iPhone.

La aplicación permite colocar el micrófono sobre el corazón y monitorear los latidos cardíacos.

Se trata del iStethoscope, un programa de software que cuesta menos de un dólar y que convierte al teléfono inteligente en un estetoscopio digital que permite controlar los latidos del corazón y otros ruidos del cuerpo humano, además de grabar las ondas de esos sonidos.

Según su creador, Peter Bentley, investigador de la Universidad de Londres, más de tres millones de médicos ya han descargado el iStethoscope.

Tal como le dijo el investigador a la BBC, el software no sólo es un avance tecnológico de un aparato que ha cambiado muy poco desde que fue inventado en 1816.

También podría permitir salvar vidas en lugares remotos, ya que los médicos pueden enviar por e-mail el registro de los sonidos cardíacos del paciente para obtener la asesoría de especialistas en cualquier parte del mundo.

"Su uso es muy sencillo, se elige la modalidad para escuchar, que puede amplificar o silenciar el sonido, y se coloca el micrófono del teléfono directamente sobre la piel y sobre el corazón", explicó Bentley.

"Si el aparato está colocado en la posición correcta, se puede obtener un sonido claro y nítido del corazón".

Ayuda para diagnóstico

El programa permite grabar estos sonidos, que posteriormente pueden ser guardados y enviados por correo electrónico a otros usuarios. O el médico puede simplemente mirar este registro, llamado espectrograma, que muestra el volumen y frecuencia de los latidos, para realizar un diagnóstico.

"Muchos cardiólogos y profesionales de la medicina en general han mostrado gran interés en la aplicación en todo el mundo y me han dicho que les ha permitido, por primera vez, tomar 'muestras' del estado del corazón de un paciente en el mundo en desarrollo y enviar en un e-mail esas muestras a especialistas en cualquier otro lugar del planeta", comentó Bentley.

(La aplicación) ha permitido, por primera vez, tomar 'muestras' del estado del corazón de un paciente en el mundo en desarrollo y enviar en un e-mail esas muestras a especialistas en cualquier otro lugar del planeta

Peter Bentley

"Así han podido obtener ayuda especializada para llevar a cabo diagnósticos, lo cual creo que es un avance importante".

La idea del iStethoscope surgió cuando el investigador estaba escribiendo un libro sobre ciencia informática y el software iba a ser un experimento.

"Para mi sorpresa, comencé a recibir muchas llamadas de cardiólogos interesados; incluso uno viajó de Estados Unidos para ayudarme a mejorar la aplicación y también colaboró conmigo un especialista en estetoscopios digitales", afirmó Bentley.

"Realmente me quedé atónito por el gran interés que despertó y al parecer la combinación del iPhone con mi software parecen llevar a cabo muy bien este trabajo".

El programa cuenta con varias modalidades para mejorar los resultados, incluidos frecuencia de muestra, propagación de audio, filtros de audio y acelerómetro para actualizar la frecuencia.

Experiencia

El investigador advierte que toma años a un médico aprender a usar un estetoscopio correctamente y de la misma forma se debe aprender a colocar adecuadamente el iStethoscope para poder obtener un sonido claro y preciso.

Además, el micrófono del iPhone es más pequeño que el diafragma del estetoscopio convencional, así que si no se coloca en el lugar adecuado no se podrá escuchar ningún sonido.

La aplicación permite desplegar el espectrograma de los latidos y enviarlos por e-mail.

Bentley también subrayó que el iPhone no debe utilizarse sobre el corazón de pacientes a quienes se les ha colocado un marcapasos.

El iStethoscope no es la primera aplicación para teléfonos inteligentes que están transformando la práctica médica.

En la tienda de aplicaciones de Apple hay unas 6.000 dedicadas a la salud y esto se debe, dicen los expertos, a que el iPhone -y en general los smartphones- es uno de los aparatos favoritos de los facultativos.

En Estados Unidos, varias escuelas de medicina -incluidas las de las universidades de Georgetown, Louisville y la estatal de Ohio- requieren que sus estudiantes utilicen un teléfono inteligente.

La descarga del iStethoscope cuesta US$0.90.

Tomando en cuenta que un aparato convencional que muestra el espectrograma de sonidos cardíacos puede llegar a valer US$20.000, ¿se arrepiente Peter Bentley de no haber vendido su programa a mayor precio?

"Creo que si lo hubiera vendido más caro no hubiera obtenido el enorme interés que ha despertado", dijo el investigador.

"Me sastisface saber que la aplicación está al alcance de todos", completó.

Certificación de defunción

Los datos de mortalidad constituyen una valiosa fuente de información de los problemas de salud y son usados para asignar prioridad a los problemas y a los esfuerzos destinados a solucionarlos. Como se comprende, la mejor información respecto a la mortalidad es la proveniente de los certificados extendidos por los médicos De ahí que el llenar y registrar en forma adecuada el certificado de defunción es una positiva contribución que el médico puede hacer al conocimiento de los problemas médicos nacionales y a los programas destinados a resolverlos.

El certificado médico de defunción consta de dos partes Individualización del fallecido y Certificación de la causa de muerte. La individualización comprende nombre; sexo; estado civil; edad; nivel de instrucción; características del trabajo, incluyendo ocupación habitual y categoría ocupacional; fecha y lugar del fallecimiento; residencia habitual y comprobación de la identidad a través de la cédula respectiva, el conocimiento personal del médico o la declaración firmada por dos testigos. Este conjunto de antecedentes identifica al fallecido, define variables de importancia ligadas al estado de salud (edad, sexo, instrucción, ocupación) y permite señalar tanto el sitio de ocurrencia como el de residencia habitual. Si se trata de un niño menor de un año o de una defunción fetal tardía (28 semanas o más de gestación) se requiere informar la edad en forma detallada junto a atributos del padre (nombre, edad, ocupación y nivel de instrucción) y la madre, (nombre, edad, estado civil, número de hijos habidos y nivel de instrucción) dada la relación de estas características con el deceso precoz del niño. En estos casos, hay que precisar igualmente el peso al nacer, el mes de gestación y el estado nutritivo previo a la enfermedad que llevó a la muerte por la estrecha asociación entre muerte infantil, prematuridad y desnutrición.

La segunda parte incluye la certificación de la causa de muerte. Lo que fundamentalmente importa en la certificación de defunción es definir la causa originaria o causa básica que inicia la cadena de acontecimientos que llevan a la muerte. Esta causa será la tabulada como "causa de muerte". Los ejemplos siguientes clarifican el concepto anterior: en un fallecimiento por bronconeumonía consecutiva a mastectomía por cáncer de mama, la causa de muerte es cáncer de mama; en la muerte de un insuficiente cardíaco por valvulopatía mitro-aórtica de origen reumático, la causa de muerte es enfermedad reumática; en una defunción por traumatismo cráneo-encefálico producido en una colisión de automóviles, la causa de muerte es colisión de automóviles.

Para poder registrar razonablemente el encadenamiento de patologías que llevan finalmente al deceso, en el certificado de defunción se consideran la causa inmediata, las causas originarias o básicas y los estados morbosos concomitantes de significación.

Se entiende por "causa inmediata" la condición, complicación o enfermedad terminal que produjo directamente la muerte. No quiere decir la forma de muerte (paro respiratorio, falla cardíaca, coma, etc.) puesto que ello es equivalente a señalar que la muerte se produjo y no proporciona información útil. La causa inmediata puede ser la única anotación si la causa de muerte fue única, o bien si no existieron o se desconocen antecedentes patológicos como puede ocurrir en peritonitis, septicemia, metástasis cancerosas de origen no precisado. En estos casos, se funden en una sola las causas inmediata y originaria.

Con mucha frecuencia, la muerte es la consecuencia de una cadena de eventos en los que la "causa inmediata" es sólo una complicación o resultado tardío de una enfermedad original que es la que interesa conocer. Para definir esa sucesión de acontecimientos aparecen en el certificado los espacios suficientes para determinar causa o "causas originarias" entendiéndose por tal las que provocaron la causa inmediata.

En los ejemplos siguientes, se destacan con mayúscula las cansas básicas u originarias de muerte, tanto si constituyen el único episodio coincidiendo con la causa inmediata o fueron el factor inicial de una cadena de patologías.

Los "estados morbosos concomitantes" corresponden a condiciones de significación que, aunque no forman parte de la cadena o secesión causal, contribuyen al resultado fatal como embarazo, desnutrición, diabetes u otras.

Una adecuada certificación de defunción requiere exactitud y precisión. No basta, por ejemplo, señalar como encefalitis, reumatismo, bocio, neumonía n otras sin precisarla etiología correspondiente de esos cuadros. En igual forma, se necesita indicar la localización de un proceso en problemas tales como tuberculosis, cáncer, aneurismas, várices, etc.

CAUSA INMEDIATA	CAUSA ORIGINARIA	CAUSA ORIGINARIA
Debida a	Debida a
TUBERCULOSIS PULMONAR CANCER CERVICOUTERINO HEMOFILIA INTOXICACIÓN ACCIDENTAL POR ATROPINA	.	.
Hemorragia digestiva  Accidente vascular  Cerebral  Insuficiencia renal  Fracturas múltiples Heridas múltiples	FIEBRE TIFOIDEA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA  GLOMERULONEFRITIS CRONICA ATROPELLAMIENTO POR AUTOMOVIL HOMICIDIO
Septicemia estafilocócica  Insuficiencia cardíaca Shock postoperatorio  Neumonía postoperatoria  Asfixia	Anemia aplástica por  cloramfenicol Valvupatía  mitroaórtica  Colecistitis aguda Gangrena del pie  Ahorcamiento	INFECCIÓN URINARIA ENFERMEDAD REUMATICA  COLELITIASIS DIABETES MELLITUS  SUICIDIO

Junto con definir las causas y estados morbosos concomitantes, si los hay, se necesita precisar él intervalo entre la iniciación de la enfermedad y la muerte.

CAUSA DE MUERTE

Anote sólo un diagnóstico en cada línea	Intervalo entre la iniciación de la enfermedad y la muerte
I a) Causa inmediata Enfermedad terminal, complicación o condición que produjo directamente la muerte
............................................................. "Debida a" o "como consecuencia de"	...............................................
b) Causas originarias Enfermedades que provocaron la causa inmediata o tipo de accidente, suicidios  u homicidio
............................................................. "Debida a" o "como consecuencia de"	...........................................
c) ............................	...........................................
II Estados morbosos concomitantes. Estados morbosos o condiciones de importancia (ej, embarazo)
.................................................................	................................................

El certificado de defunción solicita información respecto al fundamento de la causa de muerte (autopsia, biopsia, operación, exámenes de laboratorio, cuadro clínico, información de testigos) y la calidad del médico que certifica (tratante, legista o patólogo u otro). Antecedentes que tienen importancia para evaluar la precisión de los diagnósticos. Finalmente, interroga sobre la existencia o no de atención médica del fallecido en su última enfermedad y la duración de esta atención.

En caso de muerte violenta o accidente, se requiere señalar el lagar de ocurrencia (casa, vía pública, trabajo, otro) y las circunstancias (accidente, suicidio, homicidio).

Problemas en la certificación de defunción

La legislación chilena exige para la sepultación de los cadáveres, la certificación del deceso y la inscripción del fallecimiento en el Registro Civil. La importancia de contar con un certificado de defunción que llenara, tanto las necesidades jurídicas como las de información respecto a loa problemas de salud, llevó hace algunos años, al diseño del actual certificado, resultado del trabajo conjunto del Registro Civil, el Colegio Médico y el Servicio Nacional de Salud.

Es importante señalar que las orientaciones de la política de salud chilena se basan en la idea de dar una atención preferente a los problemas prioritarios de acuerdo a los datos existentes. Como ocurre que la información relativa; a enfermedades es solo parcial al no existir un sistema de registro completo que incluya las atenciones funcionarias y privadas, las muertes han ido adquiriendo, progresivamente, el carácter de indicadores de situación de salud. Por el volumen de decesos que determinan es que se da en Chile énfasis y recursos especiales al control del riesgo de loe menores de un año (mortalidad infantil), a las diarreas o la tuberculosis. En períodos más recientes ha surgido la preocupación por las enfermedades cardiovascular y por el cáncer.

El conocimiento de la mortalidad chilena corresponde a la suma de todos los certificados de defunción extendidos en el país. Sólo en la medida que la in formación proporcionada por ellos sea correcta, la programación y orientación de los recursos y programas de acción será adecuada. Si la información es incorrecta caemos en la paranoia de elaborar todo un sistema lógico de acción basado en premisas falsas, con el grave precio de distraer hacia problemas irrelevantes los recursos siempre escasos de que dispone el sector salud.

La información chilena de mortalidad tiene diversos defectos y limitaciones susceptibles de corrección. El número de decesos ocurridos se conoce con bastante certeza, con la excepción de lo que ocurre en la mortalidad neonatal precoz. Un estudio cooperativo internacional dirigido por la Dra. Puffer demostró en la ciudad de Santiago que una proporción de nacidos vivos, generalmente de muy bajo peso, fallecen poco después del nacimiento y no son registrados. La magnitud de esta omisión hace que la mortalidad real de los recién nacidos sea un 30% superior a la mortalidad oficial.

De mucho mayor significado son los defectos relativos a la precisión de la causa de muerte. Dichos defectos provienen de tres grandes fuentes: 1) la inexistencia de médicas en diferentes áreas del país, hecho que determina que 17.645 de las 74.182 defunciones ocurridas en 1975 (23,7%) fueran certificadas por testigos no médicos; 2) la certificación realizada por médicos no tratantes del paciente, 3) el desconocimiento o la inadecuada interpretación que los médicos hacen respecto a lo que se requiere en materia de certificación de defunción. Las dos primeras fuentes de error o imprecisión sólo se corregirán cundo el país disponga de suficiente número de médicos en relación a la población y se produzca una distribución geográfica proporcional. Pero, en cambio, podemos hacer mucho por mejorar la calidad de los certificados de defunción que extendemos.

Los principales errores en la extensión del certificado de defunción suelen derivar del desconocimiento de un hecho básico lo que se pretende precisar es la causa originaria o básica de la muerte y no la causa directa o final del deceso. Y ello porque la causa final (un paro cardíaco o una bronconeumonía terminal) son sólo el último eslabón de una cadena de eventos que no se hubieran producido si no hubiere ocurrido la causa básica: Lo que importa identificar con precisión es la entidad patológica que llamamos causa básica u originaria y que es la que interesa controlar. Por esta razón, cabe formular 6 buenos consejos a los médicos:

a) El certificado de defunción desea precisar orígenes o etiologías y no condiciones fisiopatológicas o episodios finales. En esencia bastaría con colocar sólo la causa básica.

b) Si existe una cadena de situaciones construya la cadena causal desde la causa directa o final a la causa básica u originaria, pero no omita por ningún motivo la causa básica.

c) La cadena causal puede ser tan corta que un solo diagnóstico baste. Eje.: Hidrofobia Pancreatitis aguda -- Infarto de miocardio.

d) Si ha habido más de un problema que contribuyó a la muerte, haga un esfuerzo para identificar el más importante y anote sólo una condición como causa básica.

e) Cuando un cuadro patológico pueda tener diversas -etiologías, coloque la correspondiente. Ej.: No basta poner meningitis; agregue si es meningocócica, estafilocócica, etc.

f) Si un problema patológico puede tener diversas localizaciones anatómicas, precise dicha localización. Ej: No basta colocar tuberculosis; agregue pulmonar, meníngea, generalizada, etc. No basta colocar cáncer; precise el sitio de origen probable: gástrico, cuello uterino, mama, etc.